动脉粥样硬化性颈内动脉闭塞自发性再通致急性脑梗死...
动脉粥样硬化性颈内动脉闭塞自发性再通致急性脑梗死病例分析
病例资料
患者男，62岁，既往有高血压病及高脂血症病史，均未正规治疗。1个月前因突发左侧肢体无力就诊当地医院。
入院后急性查头颅CT诊断右侧基底节区脑梗死，同时颈动脉彩色多普勒超声显示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧颈内动脉闭塞。住院期间每日予阿司匹林片100mg抗血小板聚集治疗，阿托伐他汀片10mg降血脂稳定斑块以及控制血压等对症治疗，15d后患者病情稳定出院。
本次患者为行右颈内动脉支架植入术（CAS)于2014年8月就诊本院。入院时患者除遗留左侧肢体肌力减退（上肢肌力瓜级，下肢肌力Ⅲ级）外，无明显阳性局灶性神经症状及体征。
本院颈动脉CT血管造影（CTA)进一步证实右侧颈内动脉起始部重度粥样硬化性狭窄，狭窄率约90%(图1A)，左侧颈内动脉起始部闭塞（图1B，1C)。
头颅磁共振扫描显示：右侧大脑基底节区新鲜脑梗死，左侧大脑半球实质未见缺血梗死灶。排除手术禁忌后，患者于入院第3天行经皮右侧颈内动脉支架植入术，术中DSA血管造影证实左侧颈内动脉完全闭塞（图1D)。支架植入术过程顺利，术中共计使用普通肝素4500U。
围手术期及术后患者均未出现手术相关并发症。术后3d患者顺利出院。出院后患者每日口服阿司匹林片100mg、氯吡格雷片75mg抗血小板聚集治疗，阿托伐他汀片10mg降血脂稳定斑块，同时给予口服降压药物降压治疗。CAS术后1个月，患者因突发右侧肢体无力再次急诊就诊本院。
入院查体显示：患者右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力皿级，左侧肢体肌力较前次住院无明显变化。
复查颈动脉CTA显示：原右侧颈内动脉支架位置良好，管腔通畅（图2A)。左侧颈内动脉再通，管腔呈重度狭窄，狭窄率约90%(图2B)。
头颅磁共振显示：左侧额叶多发新鲜梗死灶（图2C)结合影像学检查结果，患者左侧急性脑梗死为左颈内动脉自发性再通引起斑块脱落所致，建议患者1个月后行左颈内动脉支架植入术，但患者拒绝。故患者病情稳定后出院，继续药物保守治疗。目前患者随访16个月，未再发脑卒中及TIA。
讨论
目前，对于粥样硬化性颈内动脉闭塞发生率和流行病学特征的认识非常有限。根据一项回顾性研究的结果，症状性粥样硬化性颈内动脉闭塞的发生率约为6/100000，而无症状性粥样硬化性颈内动脉闭塞的发生率目前仍不清楚。粥样硬化性颈内动脉闭塞的临床表现多样，多数无任何临床症状，仅因为对侧颈动脉狭窄行影像学检查时偶然发现（包括本例）。
而症状性粥样硬化性颈内动脉闭塞则会增加未来脑血管事件的风险，甚至引起致死性卒中。根据一项Meta分析的结果，症状性粥样硬化性颈内动脉闭塞患者闭塞同侧年卒中发生率约为2.5%，对于伴有脑血流动力学损害的患者，年卒中发生率可高达1.5%。而双侧颈内动脉闭塞患者年卒中发生率则更高。
临床上因各种原因引起的颅内段颈内动脉闭塞后自发性再通常见，文献报道的急性期内自发性再通率1%〜67%不等。同时，源于外伤性或自发性动脉夹层的颅外段颈内动脉闭塞急性期内自发性再通的比例约为68%，3个月内再通比例甚至高达85%。
然而颅外段粥样硬化性颈内动脉闭塞后自发性再通临床罕见，自1958年Lehie首次报道这一罕见临床现象起，目前文献仅有零星个案报道。文献报道的粥样硬化性颈内动脉闭塞后自发性再通病例绝大多数为无症状性且再通多发生于急性期，多因影像学检查（如颈动脉彩色多普勒超声、颈动脉CTA)偶然发现。而像本例患者这样迟发性再通且引起急性缺血性脑梗死的病例报道极少。
目前唯一一篇报道颅外段粥样硬化性颈内动脉闭塞后自发性再通的长期随访研究[3]报道的自发性再通发生率约为2.3%，故笔者推断这一罕见现象的发生率可能因发病隐匿，多无症状而被低估，但该研究中症状性自发性再通比例也仅为1%。
目前对于颈内动脉闭塞后自发性再通的发生机制并不十分清楚。有学者推测短期（发病后数小时至2周）内闭塞的颅外段颈内动脉再通机制可能有：原有动脉夹层引起的血管痉挛解除，动脉粥样硬化斑块内出血形成的血肿引起原本重度狭窄的颈内动脉闭塞，而血肿吸收消退后动脉管腔重新变为重度狭窄和颈内动脉血栓栓塞，而血栓移位至远端动脉分支。
本例患者自发性再通发生于诊断闭塞后1个月，因此可以排除这几种可能性。Ngiiyen-Huynh等对1例粥样硬化性颈内动脉闭塞自发性再通患者行内膜剥脱术的手术标本进行病理检查时发现斑块内存在新鲜血栓溶解的证据，从而推测自发性再通可能与血管内皮细胞抗血栓系统激活、血栓自我溶解有关。
颈内动脉闭塞后侧枝循环代偿良好、使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（肝素、华法林）以及他汀类药物治疗均可能促进血栓自我溶解。而颈内动脉闭塞段的长度、血栓的性质及血栓形成的时间则可能影响血栓自我溶解及再通的概率。
本例患者在围手术期及术后采用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板及阿托伐他汀降血脂稳定斑块治疗，支架植入术中给予了全身肝素化，同时该患者DSA血管造影显示颅内血管代偿良好，左颈内动脉闭塞段远端血管动脉晚期可见逆向血流充盈，故推测本例患者自发性再通可能源于这种机制。
另外有研究认为颈内动脉壁滋养动脉形成可能是自发性再通的原因，但通过对患者颈动脉CTA图像的仔细观察，本例患者并没有发现所谓的动脉壁滋养动脉形成。
由于颅外段粥样硬化性颈内动脉闭塞后自发性再通临床罕见，且对于其自然病程缺乏了解，因此对于再通后遗留的动脉狭窄是否需要进一步手术治疗（内膜剥脱术或支架植入术）存在较大争议。根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组的研究结果，对于症状性颈内动脉狭窄大于50%以及无症状性颈内动脉狭窄大于70%患者行内膜剥脱术或支架植入术可使再发卒中风险显著降低。
但该研究并未纳入闭塞后再通的颈内动脉狭窄患者，因此，对于该组患者是否也应积极干预存在疑问。通过对文献复习，发现大部分自发性再通患者接受了内膜剥脱术或支架植人术，从而希望能够预防远期再发缺血性脑血管事件。
而另有部分自发性再通病例（包括本研究病例）采取内科保守治疗，主要为阿司匹林和氯吡格雷抗血小板以及他汀类药物降血脂稳定斑块治疗。笔者对文献报道长期随访（大于1年）的接受内科保守治疗的病例进行了分析，所有病例均未再发颈内动脉相关的缺血性脑卒中事件，提示该现象的长期预后良好，但因为均是个案报道，未来仍需要较大样本量的长期随访结果加以印证。
既往认为颈内动脉一旦完全闭塞，再发卒中风险极低，因此被认为是一良性病程，同时有研究表明开通闭塞的颈内动脉对患者获益并不优于最佳内科保守治疗，故对于该类患者的随访复查并没有得到应有的重视。而本文病例及文献复习显示尽管颈内动脉闭塞后自发性再通罕见，但再通后仍有可能造成严重的缺血性脑梗死，故笔者认为对于该组患者的随访策略应更为积极。
有学者认为对于颈内动脉闭塞患者每3-6个月进行一次影像学复查是必要的M。目前，不管是颈动脉彩色多普勒超声还是颈动脉CTA均被证明是诊断颈动脉闭塞以及假性闭塞征象以及预测闭塞后再通可能性的无创且非常准确的影像学检查方法。笔者认为每6个月复查1次颈动脉彩色多普勒超声可能是恰当的，如果不能肯定是否为假性闭塞，可再进一步行颈动脉CTA检查。
总之，颅外段颈内动脉粥样硬化性闭塞后自发性再通是一罕见临床现象。尽管发生率极低，但自发性再通后仍有可能引起严重的缺血性脑卒中。因此应重视对于颈内动脉闭塞患者的规律随访。将来需要更大宗的病例研究进一步明确这一罕见临床现象的发生率、发生机制、自然病程以及长期预后。
