胸腔引流常见问题（二）
o双瓶引流装置的工作原理和单瓶引流装置相同，只不过是在引流管和水封瓶之间加了一个收集瓶。
o不论是单瓶引流还是双瓶引流，都可以将通气管连接到一个高容/低压吸引系统（如 Vernon-Thompson 泵），压力设置为 -10 ～ -20 cmH2O。用低容泵（如 Roberts 泵）不合适。
o三瓶引流装置，是在水封瓶后再加一个测压瓶。测压瓶中有一根位于液面下的通气管，可调节吸引器产生的负压。最大的吸引负压值（厘米水柱）等于该管位于液面以下的长度（厘米）。
许多塑料制造只供一次性使用的三瓶引流装置市场有售，如Pleuravac和Aqua-Seal Dual引流装置。右图所示为Pleuravac装置。使用这些装置前需参考说明书。
气胸时可以用Heimlich Flutter活瓣（一种单向活瓣）代替水封瓶引流空气。使用这种装置引流，病人可以自由活动甚至无需入院。但是需要教会病人如何使用：注意一端必须连接胸腔引流管，另一端可以连接引流袋，可收集和气体一同被引流出的胸膜腔积液（通常为少量）。该装置工作时，活瓣运动可产生鸭子叫一样的“嘎嘎”声，属于正常现象。
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16.放置胸腔引流后，病人需要怎样处理？
（1）所有接口都必须用胶带加固，以防意外脱开。
（2）必须照胸片确认引流管位置。引流管的理想位置是：气胸引流时导管尖端朝向胸膜腔顶，引流液体时朝向胸膜腔底部。有关引流管位于肺叶间裂的焦虑是无根据的。
（3）病人应留观于病房，有熟悉胸腔引流的护理人员照顾。
（4）需定时观察、估计引流量（包括气体量和液体量）。
（5）有报道在快速、大量引流胸腔积液后发生复张性肺水肿，可以危及生命。复张性肺水肿的早期症状有：开始咳嗽，气短。建议引流液量每次不超过1升，持续引流每小时不超过0.5升。
17.是否可以夹闭胸膜腔引流管？
一般来说，引流气体时不应该夹闭。极少数情况下可能需要夹闭，如换引流瓶。换瓶后应尽快松开。
如引流物为液体而非气体，可以在操作护理病人过程中夹闭引流管。同样，处理完成后应立即松开。
胸部X线确认气胸成功引流后，一些内科医生主张将无引流气体的引流管夹闭几个小时，然后用X线检查有无小的漏气。此时，应限制病人在病房接受观察。一旦出现气短或皮下气肿，应立即开放引流管。（气胸成功引流后，是否应夹闭引流管检查有无小漏呢？专家们的意见也是对半开）。
18.当怀疑引流管被堵，失去引流作用时如何处理？
（1）当引流物为液体（渗出液，血，脓）时，引流管有可能被凝块阻塞。阻塞后的主要表现是：引流管在水封瓶内的液柱不再随呼吸周期或咳嗽上下波动。
（2）引流管的梗阻也可能原因很简单：即引流管或收集管某处打折，此时解除扭曲即可。
（3）如果引流管或收集管管腔内被半固态的引流物（如血块）阻塞了，可用“挤奶”或“剥脱”的方法解除梗阻。
o“挤奶”法：试用于解除胸膜腔内的梗阻。先夹闭远端的收集管，象挤牛奶那样用手指向近端挤引流管，靠产生的正压将凝块排出。
o“剥脱”法：试用于解除收集管内的梗阻。先在梗阻部分近端夹闭收集管，再用手指向远端挤压管道，靠产生的正压挤出凝块。
19.当处于吸引状态下的水封瓶突然产生大量气泡时该如何处理？
这种大量“漏气”的情况有2个可能的原因：引流管从胸膜腔脱出或收集管脱开；胸腔内有大量气体进入胸膜腔，此时首先应观察病人生命体征是否平稳并做相应处理。
（1）如病人没有呼吸抑制，生命体征平稳，可按部就班地查找原因。如果病人出现呼吸抑制，皮下气肿，生命体征不平稳，属于急症，应按下列步骤处理：
o请求经验丰富者的帮助。
o给病人纯氧，准备呼吸支持，必要时正压通气。
o循环支持。
o监测血氧饱和度和无创血压。
o检查病人胸部体征，寻找气胸恶化或张力性气胸的证据。
o检查引流装置，看是否有管道脱开或者引流管从胸膜腔脱出，部分引流孔暴露。
o请求床旁胸片。
（2）如果为收集管脱开，则水封瓶中出现的大量气泡是从空气中抽吸来的。同时，空气也在呼吸周期的负压期被吸入胸膜腔，加剧了气胸。应按以下步骤处理：
o确认病人生命体征是否平稳，继续给予应有的监测。
o接好脱开的导管并加以安全固定。
o让病人咳嗽，尽可能排除脱管期间进入胸膜腔的气体。
o做立位胸片，检查残余气胸的范围大小。
o继续监测病人，观察水封瓶气泡量直至确认该紧急情况得到纠正。
（3）如果是引流管部分脱出胸腔，露出了其上的引流孔，该情况和收集管脱开类似，应该保证在无菌的前提下重新将引流管送回胸膜腔。
o确认病人生命体征是否平稳，继续给予应有的监测。
o请求有经验助手的协助，重新替引流区消毒，包括暴露的引流管部分，用聚烯吡酮碘消毒，然后将整个区域用方纱覆盖。
o停止吸引，剪开缝合，回送引流管直至所有的引流孔完全进入胸膜腔。（回送前一定要停止吸引，如不，一旦引流孔进入皮肤组织，吸引产生的负压会将周围组织吸入孔内，有碍于导管的正确放置。）
o请助手把住引流管于正确位置，局麻下重新缝合固定引流管。
o用胶带、缝合等方法加固引流管。
o让病人咳嗽，尽可能排出引流孔暴露期间进入胸膜腔的气体。
o申请床旁胸片以确认导管位置及残余气胸量。
o考虑预防性应用抗生素。（虽然引流管回送前也用聚烯吡酮碘消毒，仍然不等同于置入无菌引流管）。
o继续监测病人，观察水封瓶气泡量直至确认该紧急情况得到纠正。
（4）如大量气泡源于胸腔内漏气量增加，最终的治疗方案将视原发病特点而定。可能需要外科手术。
20. 如引流瓶突然涌出血液该如何处理？
此时最重要的是病人的生命体征。如果病人的呼吸紧速，同时心动过速，低血压，表明存在活动性大量出血，需立即处理：
o请求有经验者的帮助。
o予病人纯氧。
o循环支持：予晶体，胶体或输血扩容，必要时用血管活性药。
o如时间允许请求床旁胸片。
o可能需考虑急诊开胸探查止血。
如病人生命体征平稳，则可按部就班地分析原因。可能仍有新鲜出血，但量不大，生命体征平稳。此时，可按下列步骤处理：
o予纯氧，经常查看生命体征。
o同时查看引流瓶中新鲜出血量。
o必要时根据出血量补充血容量。
o请求胸片检查患侧胸腔内是否有积血。
o做好发生持续新鲜出血，生命体征不稳定等病情加重的处理准备。
有时可能在经过一段时间少量的引流后，因为部分梗阻的管道其梗阻自动解除，可突然涌出较大量的血液。如果怀疑是这种情况，检查引流管的通畅情况，并按问题18所述方法解除梗阻。
21.何为拔除胸腔引流管的标准？
根据放置胸腔引流原因的不同，拔除的标准也不尽相同：
o气胸时连续24小时无气体漏出。
o血胸时连续24小时无新的出血。
o胸膜渗出时每天渗出量少于200 ml。
o脓胸时临床和影像学证据表明感染已被彻底控制。
22.如何拔除胸腔引流管？
（1）需要一个能熟练地打外科结的助手到场。
（2）严格按无菌技术准备置管部位。
（3）在引流管周围穿好荷包线（如果置管时没有这样做）。
（4）仅当需要缝针时才用局麻，否则仅仅拔除引流管不需要局麻。
（5）松开、剪断缝合线，用手托着引流管，使其仅和皮肤相连。
（6）让戴好手套的助手将荷包线打一个结但不要收紧。
（7）让病人深吸气，然后做轻度的Valsalva操作法（屏住呼吸，鼓气，让胸腔产生正压）。
（8）当病人屏住呼吸时，一次性快速拔出引流管。助手在引流管拔出后迅速收紧荷包线，并打结固定。
（9）包扎好术位。
（10）继续监测病人生命体征，4至6小时后复查胸片。
（11）拔除引流管后，如有任何病情恶化迹象，应立即评估病情，可能需重新置胸腔引流。
