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一例达沙替尼治疗CML导致的顽固性胸腔积液病例分析

2022.3.30

为了探讨使用达沙替尼治疗慢性髓系白血病（CML）相关胸腔积液的临床特点及转归。医学者们对1例CML患者使用达沙替尼治疗过程中出现3级胸腔积液的临床特点进行了分析并总结。

病例资料：患者，男，49岁，2012年12月8日体检时发现白细胞增高（116 x10⁹/L），超声检查提示脾大，外院予以口服羟基脲控制血象，于12月17日就诊我院，血常规检查示白细胞138 x 10⁹/L，血红蛋白134 g/L，血小板104 x 10⁹/L。完善骨髓细胞学、外周血涂片、融合基因检测、FISH及染色体核型分析">染色体核型分析等检查，诊断为慢性髓系白血病（慢性期）。

细胞形态学检测：骨髓象显示增生极度活跃，粒系明显增生占 91.5%，其中原始细胞占1 %，余以中幼以下阶段粒细胞为主，可见嗜酸、嗜碱粒细胞。外周血涂片示中性中幼粒细胞占28%，晚幼粒细胞占11%，嗜碱细胞占2%，嗜酸细胞1%，淋巴细胞6%，中性杆状核 +分叶核细胞占51%。

细胞遗传学检测：经培养制备染色体标本，油镜下分析中期分裂细胞数20个。染色体核型分析示46，XY，t（9；22）（q34 ；q11）（图 1）。

图1

FISH检测结果：分析间期细胞200个，含BCR/ ABL 融合信号（1R1G2Y）细胞194个，比例为97 % ；提示BCR/ ABL融合基因为阳性（图2）。

图2

结果：该患者口服达沙替尼100 mg，1/日，3个月达完全分子学反应（CMR），疗效满意，耐受性好，但在服药6月时出现胸闷症状，行胸部CT等检查提示双侧3级胸腔积液，考虑与达沙替尼治疗相关，予以停用并予以利尿、口服泼尼松及胸腔穿刺引流等治疗，5周后胸腔积液消失。停药73 d后患者再次服用达沙替尼3 d，胸腔积液复现，予以再次停用并利尿处理，1周后胸腔积液消失，为此终止应用达沙替尼。在此段时间内复查，患者一直处于CMR状态。在第1次停药半年后改用伊马替尼300 mg/d治疗，耐受性好，目前已持续CMR 20个月。

治疗及随访结果

根据上述结果，该患者被诊断为慢性髓系白血病。SOKAL评分为中危。患者既往病史：于1990年诊断为结核性胸膜炎，外院治愈。2012年12月8日体检时行心电图检查提示心房颤动，心室率70次/分，慢性房颤至今，未予特殊治疗。入院确诊后参考患者的治疗意愿，于12月21日起予以达沙替尼100 mg，/日治疗，1周后因血小板下降至40x10⁹/L暂停服药2周，后继续用药，多次查血常规均正常。于用药3个月时复查骨髓染色体及BCR-ABL融合基因，提示Ph染色体及BCR-ABL基因转阴，疾病达完全细胞遗传学反应（CCyR）及完全分子生物学反应（CMR）。继续用药，但于2013年6月9日出现胸闷、憋气，就诊外院行胸部CT检查提示双侧胸腔积液（3级），在当地多次抽取胸腔积液，效果不佳，于6月21日停用达沙替尼。2013年6月24日就诊我院，行胸腔积液探查提示右侧胸腔第8~10肋间，脊柱旁线至腋前线范围内可见液性暗区，最大深度7.4 cm。左侧胸腔第U肋间，脊柱旁线至腋前线范围内可见液性暗区，最大深度9.1 cm。予以继续停用达沙替尼，同时给予利尿处理：呋噻米20 mg/日，螺内酯20 mg/日，应用泼尼松20 mg/日，并留置胸腔积液引流管，抽取胸腔积液，每日抽取胸水量约500 ml，引流量约1000 ml。因患者既往曾有结核性胸膜炎病史，经相关检查并请结核病专家会诊除外结核。

胸腔积液为白色乳糜状，易凝，在引流5天后拨除引流管，此后分别于6月27日及7月5日行侧胸腔穿刺术抽取胸腔积液，泼尼松应用2周后逐渐减停，至停药5周后胸腔积液完全消夫，患者出院。

胸腔积液相关检查：①病理脱落细胞学（左侧胸腔积液）：可见多量淋巴细胞、少许间皮细胞及中性粒细胞；②生化检查（胸水）：TP47.6 g/L，LDH 119 U/L，Glu 7.77 pmol/L，SCRP 2.0 mg/L；③胸水常规：WBC 2050x10⁶/L，RBC 0，蛋白（3+），颜色：浅黄，透明度：浑浊。④胸水抗酸染色未找到抗酸杆菌；结明三项阴性。⑤胸水检测BCR-ABL阴性。院外继续停药1月，于9月2日再次口服达沙替尼（100mg，1/d）治疗3d，再次出现胸闷症状，外院复查胸部CT提示双侧少量胸腔积液，故终止使用达沙替尼治疗并利尿处理，2周后复查胸腔积液消夫。未再服用TKI。2013年9及12月复查骨穿提示疾病仍处于CCyR及CMR。予第一次停用达沙替尼后半年，2013年12月24日始口服伊马替尼400mg/日治疗1周，因有轻度皮肤水肿，减为300 mg/日，耐受性好，无胸水及明显水肿等不适，到目前为止，疾病一直处于CCyR及CMR状态（图3）。