完全性子宫破裂临床分析
子宫破裂是妊娠及分娩最严重的并发症之一，严重危害母儿健康。其发生率报道不一，国内报道为0.1%～0.55%［1-2］，印度报道为0.061%［3］，Guiliano等［4］报道为0.05%。近年来随着剖宫产率居高不下、前列腺素类促宫颈成熟或前列腺素联合缩宫素的应用，以及国内计划生育政策调整及腔镜手术技术的普及，瘢痕子宫妊娠的人数大幅增加，子宫破裂的发生率也随之增加［5-6］。子宫破裂发病紧急，且其临床表现多样，因此常导致误诊或漏诊。为探讨子宫破裂的发病率、病因、诊断方法及妊娠结局，现回顾分析28例完全性子宫破裂病例，旨在为子宫破裂的正确诊断和及时治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年4月至2017年12月在首都医科大学附属北京妇产医院产科住院分娩且诊断为完全性子宫破裂的孕产妇共28例，收集患者的临床资料，如年龄、孕产次、既往病史，以及临床特点、治疗情况及妊娠结局。28例均为单胎妊娠，中位年龄为32.5岁（26～39岁），中位孕次为3次（1～5次），中位产次为1次（0～2次），中位分娩孕周为37周（18～41周）。
1.2 诊断标准 完全性子宫破裂是指子宫壁全层破裂，子宫腔与腹腔相通［7］。产后出血指胎儿娩出后24 h内阴道出血量超过500 mL［7］。新生儿窒息诊断标准［7］为：（1）脐血pH值＜7。（2）1 min Apgar评分＜7分。（3）有缺氧缺血性脑病的症状：意识障碍、惊厥及低肌张力。（4）多器官功能损害。
1.3 统计学方法 采用Epidata 3.0软件进行统计分析。非正态分布计量资料采用中位数及四分位数描述，计数资料以频数及率描述。采用描述性统计分析。
2 结果
2.1 完全性子宫破裂的发生率及病例来源 同期住院分娩孕妇共142 028例，发生完全性子宫破裂28例，发生率为0.019%。其中外院转入病例7例，本院病例21例。
2.2 完全性子宫破裂的高危因素及临床特点 剖宫产术后子宫瘢痕破裂17例，子宫肌瘤剔除术后8例（均为腹腔镜手术），子宫畸形1例，人工流产史1例，另外1例病史不详（例10）。25例瘢痕子宫（含剖宫产术史及子宫肌瘤剔除术史）破裂者距离上一次手术间隔中位时间为52个月（20～124个月）。有剖宫产史的完全性子宫破裂距离前次手术间隔明显长于有子宫肌瘤剔除术史者［65.0（43.0～83.5）个月 vs. 27.5（21.0～38.5）个月，秩和检验Z=-2.885，P<0.05］。其中外院转入病例中4例有剖宫产史，本院病例中13例有剖宫产史，8例子宫肌瘤剔除术史。5例引产，其中2例采用乳酸依沙吖啶经腹羊膜腔穿刺引产术，2例缩宫素引产，1例水囊引产。完全性子宫破裂的中位分娩孕周为37周（18～41周）。16例孕期出现下腹痛，其中9例超声检查提示异常，结合临床表现怀疑子宫破裂，急诊剖腹探查证实诊断；9例出现胎心异常，剖宫产术中确诊；另外4例产妇发生产后出血，体格检查发现子宫破裂（表1例2、10、15和25）。17例发生在孕38周之前，最常见的症状是下腹痛（14例），主要表现为持续性下腹痛；另11例发生在孕38周之后，常见症状是产时胎心监护异常（8例），胎心监护表现为可变减速及延长减速。
2.3 母儿结局 28例孕产妇无一例死亡。24例剖宫产（或孕28周前剖宫取胎术）终止妊娠。另外4例阴道分娩，其中2例为中孕期（表1例2及例4） 1例为妊娠34周早产（表1例10），另1例为妊娠40周足月阴道分娩（表1例25）。24例行子宫修补术，其中6例在征求产妇及家属同意后同时行绝育术。3例行子宫切除术。1例（表1例2）孕中期治疗性引产清宫后出现下腹痛继发腹腔内出血，超声提示局部不连续，长约2
cm，结合临床考虑子宫破裂，经抗炎止血对症治疗后痊愈出院。25例发生产后出血，中位出血量为1500 mL（300～11 500
mL），15例输血治疗，输注悬浮红细胞中位数为9 U（2～22 U），输注血浆中位数为800 mL（200～2000 mL）。14例发生失血性休克。6例发生弥漫性血管内凝血。22例患者住院时间5～20 d，均顺利出院。6例流产儿死亡，共分娩活产新生儿22例。活产新生儿出生体重为1135～4555 g，8例发生新生儿窒息（1例胎龄28周，1例34周，另6例孕足月）。见表1。
3 讨论
3.1
完全性子宫破裂的病因 本研究结果显示完全性子宫破裂的发生率为0.019%，略低于国内白晓霞等［1］报道的0.0521%（67/128
599）及国外报道的0.05%（52/97
028）［4］，也低于Hofmeyr等［8］的系统性综述报道的0.1%～1.0%的发生率。可能因为本研究收集的研究对象为完全性子宫破裂，而上述报道均包含不完全性子宫破裂。本研究还显示，剖宫产术后子宫瘢痕是完全性子宫破裂的主要原因（61%，17/28），低于Guiliano等［4］报道的88%（46/52）。
子宫肌瘤剔除术后再次妊娠、生殖器官畸形以及清宫术子宫损伤也是子宫破裂的原因。本研究中有8例为子宫肌瘤剔除术（均为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术）后再次妊娠发生完全性子宫破裂。目前认为，子宫肌瘤剔除术导致子宫破裂的主要原因可能与术中应用电凝止血有关。过多应用电凝止血可对子宫肌瘤假包膜造成热损伤，破坏假包膜中血管系统及神经传导物质［8］，影响子宫瘢痕的正常愈合，减弱了随后妊娠过程中的肌层强度；电凝热损伤还会影响局部肌层的深部血运，从而导致肌瘤蒂部周围肌层血运受损，影响术后肌层的愈合［9］。而生殖器官畸形尤其是子宫畸形由于局部肌层发育不良，也可以发生自发性子宫破裂。有研究提示，在临床工作中应将有子宫手术史的患者均视为发生子宫破裂的潜在人群，并提高警惕［10］。因此对有生育要求的女性应谨慎选择腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。
3.2 完全性子宫破裂的诊治 子宫破裂的诊断主要依赖于观察者对一系列可疑征象的判断。不可靠的胎心监护图形及明显的可变减速和心动过缓是特征性表现，其中心动过缓是最典型的子宫破裂表现［11-12］。胎心监护异常为最常见的临床症状，发生率高达82%［13-14］。但本研究显示，发生在孕38周之前的完全性子宫破裂最常见的症状是下腹痛（14/17），发生在孕38周之后者常见症状是胎心监护异常（8/11），表现为可变减速及延长减速。分析原因可能是产科医生对孕38周之前的剖宫产比较慎重。因此对于38周之前且症状不典型可疑完全性子宫破裂患者，如出现恶心、呕吐及腹泻等症状，易误诊为先兆早产或其他内外科疾病，容易延误病情，应慎重检查除外完全性子宫破裂。
子宫破裂的处理方式和结局主要取决于及时准确的诊断和患者的一般情况。对于早中孕期子宫破裂，确诊后应尽量减少对孕产妇的影响，降低严重并发症的发生风险。孕晚期子宫破裂一旦诊断，应立即手术治疗，尽快抢救，尽可能降低新生儿窒息及孕产妇并发症等［15］。从可疑子宫破裂距胎儿娩出时间在18 min内，新生儿脐血血气通常正常或5 min Apgar评分>7分［16］。因此，国外提出“5 min即刻剖宫产规则”也适用于剖宫产瘢痕子宫再次妊娠阴道试产时发生的子宫破裂［17］。本研究中有8例发生新生儿窒息，主要与孕周过小、对子宫破裂的认识不足以及产程观察监护不仔细有关。
子宫破裂的手术方式有子宫修补术及全子宫切除术。如子宫破裂处完整且仍有生育要求者可以行子宫修补术，术后抗炎对症治疗，并严格交待术后避孕问题。对无生育要求且病情危重者，子宫破裂不完整无法行子宫修补术时应行全子宫切除术。
由于子宫瘢痕是子宫破裂的首要原因，因此降低初次剖宫产率十分必要，此外应严格把握未生育女性的子宫手术指征及方式，降低瘢痕子宫的发生率［18］。对于既往存在瘢痕子宫病史者当孕期发生下腹痛一定要警惕完全性子宫破裂可能。剖宫产术后阴道试产过程中子宫破裂对母婴危害极大，因此应在试产前充分评估，并严格掌握适应证，产程中严密监测胎心变化，一旦发现胎心监护异常，要警惕发生子宫破裂；一旦高度可疑或发生子宫破裂，应立即终止妊娠，以保证母婴安全［19］。
参考文献 略
