心电图病例分析：完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞...
心电图病例分析：完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞伴I度房室传导阻滞
实例解析：
一、图例资料：
患者男性，22岁，以心悸胸闷2天前来就诊。自诉于14岁时因"先天性心脏病(室间隔缺损)"做手术治疗，具体情况不明。
心电图诊断:
窦性心律
完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞
I度房室传导阻滞
双心室肥厚
左心房大
ST段抬高（I、AVL、V4-V6导联）请结合临床
二、知识点：
图例中基础心律为窦律,频率72bpm，QRS波群时限160ms，V1、V2导联QRS波群呈rSR’型，Ⅰ、V5、V6导联的S波粗顿。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群呈rS型，Ⅲ导联S波大于Ⅱ导联S波。QRS额而电轴在－450，考虑完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞。PR间期230ms，考虑I度房室传导阻滞。V1导联R’波电压达2.6mv，V5导联R波达2.8mv，且P波呈双峰，结合患者室间隔缺损的病史，考虑双心室肥大可能，并且左心房大。图中ST段在I、AVL、V4-V6导联弓背向上型抬高0.15-0.20mv，AVR导联下斜压低0.10mv。结合临床最好常规做心肌酶谱检查进行排查 ,若无异常,则ST段抬高可能由于左室舒张期负荷重引起。
2009 年AHA/ACCF/HRS 建议的诊断标准中提出，不建议自动报告使用双束支传导阻滞、双分支传导阻滞、三分支传导阻滞，应对每一种传导阻滞的异常单独描述。波德瑞德临床心电图书中指出，完全性右束支阻滞合并左前（或左后）分支阻滞时出现I度房室传导阻滞，不能确定I度房室传导阻滞是由房室结病变还是希浦系统病变所致故不也不赞同双束支阻滞等诊断。故图中室内三分支阻滞(完全性右束支阻滞+左前分支III度阻滞+左后分支I度阻滞)不再做综合诊断，而做单独结论。
三、临床意义：
患者有双心室肥厚、左心房大，完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞，符合室间隔缺损的表现，严重者可考虑起搏器治疗。单纯室间隔缺损(室缺，ventricular septal defect，VSD)是儿童中最常见的一种先心病，约占总发病数的一半。缺损可位于：①膜部或膜周部，最多见，约占室缺的80％；②漏斗部(包括嵴上型及干下型)约占10％；③流人道，三尖瓣隔瓣下方；④小梁部。本病约有20％一50％患者缺损可自行闭合，尤其是小缺损。当室间隔有缺损时，有一部分血流通过缺损从左心室进入右心室，产生左向右分流。分流量的大小和方向取决于缺损的大小和两心室间的压力差。《心电图标准化和解析的建设与临床应用国际指南2009》中建议，诊断双心室肥厚必须同时满足右心室肥厚和左心室肥厚两个诊断标准，但应当了解其心电图诊断的敏感性较低；左心室肥厚时电轴右偏、多导联出现高大双向R/S复合波均提示，可能存在双心室肥厚。此患者心电图表现出双侧心室肥大图形特征，常见于室间隔缺损较大的病例。室间隔缺损，一般依据病史、心脏杂音、心电图、胸心X线摄片、超声心动图和彩色多普勒显像，即可做出判断，心导管检查和心血管造影仅在必要时作为辅加诊查措施。 除了了解室间隔缺损本身之外，同等重要的是了解是否有并发畸形，特别有无主动脉瓣脱垂、左心室流出道狭窄和动脉导管未闭等，以免因漏诊造成不良后果。
参考文献：
1.（美）菲利普·波德瑞德主编. 波德瑞德临床心电图 卷3 传导异常实例分析[M]. 天津科技翻译出版有限公司, 2017.01.
2.刘仁光主编. 临床复杂心电图案例解析[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社, 2014.01.
3.段志军主编. 内科学 高级医师进阶[M]. 北京：中国协和医科大学出版社, 2016.01.
4.张海澄，AHA/ACCF/HRS2009心电图标准化与解析，中国心脏起搏与心 电生理杂志[J] 200 9， 2 3（4）
