苗勒腺肉瘤临床分析
苗勒腺肉瘤是女性生殖系统少见的恶性肿瘤，约占子宫肉瘤的8%，1974年首次报道。苗勒腺肉瘤是由良性腺上皮和恶性肉瘤成分构成的低度恶性肿瘤。本文对56例苗勒腺肉瘤病例进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2004年7月至2016年11月中国医科大学附属盛京医院收治的56例苗勒腺肉瘤患者病例，所有患者均为病理诊断确诊。病变位于子宫者（子宫腺肉瘤）52例，其中子宫体部41例（73.21%），宫颈部11例（19.64%）；卵巢1例（1.78%），盆腔其他部位3例（5.36%）。子宫腺肉瘤患者行标准筋膜外全子宫切除或广泛性子宫切除术者48例，根据FIGO 2009年子宫腺肉瘤手术病理分期标准：ⅠA期39例，ⅠB期6例，ⅢC期1例，Ⅳ期2例。
患者发病年龄为13~74岁，平均49.71岁，其中＜20岁3例（5.36%），20~40岁9例（16.07%），＞40~60岁33例（58.93%），＞60岁11例（19.64%）。子宫腺肉瘤患者平均年龄49.17岁，发生于子宫体者50.56岁，发生于宫颈者44岁。子宫体腺肉瘤中≤40岁8例(8/41，19.5%），宫颈腺肉瘤中≤40岁4例（4/11，36.4%）。子宫腺肉瘤患者中绝经31例（59.61%），未绝经21例（40.39%）。
1.2 研究方法 回顾性分析56例苗勒腺肉瘤患者的临床病理特征及诊治情况，进行总结。
2 结果
2.1 临床表现 子宫腺肉瘤主要临床表现为异常阴道流血（35例，67.30%）、下腹痛（13例，25.0%）、阴道分泌物增多（6例，11.53%）等；主要体征为子宫增大（24例，46.15 %）、宫颈口脱出肿物（20例，38.46%）等。发生于盆腔其他部位及卵巢的4例患者主要表现为腹胀、盆腔包块和尿频，其中发生于盆腔的3例腺肉瘤患者中有2例病理考虑子宫内膜异位来源（其中1例发生于直肠）。
2.2 影像学特征 行超声检查的腺肉瘤患者51例，超声提示宫腔肿物直径2~13.3cm；宫颈肿物直径3.1~10.4cm；子宫外肿物最大者上极达脐上1cm，两侧达侧腹壁，最小者直径为4.4cm。肿物大多表现为低回声或中低回声（34 例），边界不清（33例），彩色多普勒显像（CDFI）可检出血流信号（30例），见图1。CT检查15例，结果提示宫腔内肿物直径6~13cm，主要表现为囊实混合性肿物，增强扫描以不均匀强化为主，中央囊性区不强化，见图2。行磁共振检查23例，结果提示囊实混合性肿物直径为3~18cm，其中16例患者行增强磁共振，14例提示肿物呈不均匀强化，囊性部分未见强化，见图3。
2.3 术前病理 26例患者术前行病理组织学检查，结果明确诊断为苗勒腺肉瘤9例（34.62%），诊断为其他类型肉瘤及鳞状细胞癌等恶性肿瘤5例（19.23%），诊断为腺纤维瘤、腺肌瘤或息肉等良性疾病12例（46.15%）。
2.4 大体及病理特点 苗勒腺肉瘤外观呈息肉样、菜花样或乳头样，直径2~13cm，切面呈白色、黄色或粉色，质略软，局灶可见出血坏死。镜下观察，肿瘤腺体无异型性，腺体周围被肉瘤细胞围绕形成典型的“套袖”征，肉瘤细胞多呈短梭形，异型性明显，排列紧密。见图4。
2.5 治疗 子宫腺肉瘤患者中，48例行筋膜外全子宫切除或广泛性子宫切除术，4例行宫腔镜下肿物切除术。子宫切除的患者中有42例同时行附件切除，23例行盆腔淋巴清扫，4例行腹主动脉旁淋巴清扫。术后病理提示卵巢转移3例，盆腔淋巴结转移3例，无腹主动脉旁淋巴结转移。9例患者提示子宫肌层浸润，其中3例浸润大于1/2肌层，均发生附件转移、盆腹腔转移和盆腔淋巴结转移。42例子宫及附件切除的子宫腺肉瘤患者肌层浸润深度与转移的关系见表1。1例卵巢腺肉瘤患者行双附件切除术（既往子宫全切术后），3例盆腔腺肉瘤患者行肿瘤细胞减灭术。
2.6 随访 本次研究随访至2017年5月，失访16例，随访的40例患者其中8例死亡，具体死亡时间未能随访到。浸润＞1/2肌层的3例患者死亡2例，另1例生存患者为2016年6月手术，余6例死亡病例中4例出现浅肌层浸润。
3 讨论
苗勒腺肉瘤为双向分化低度恶性肿瘤，其上皮腺体成分为良性，间叶成分为恶性，其典型的病理特征为肉瘤成分围绕在腺体周围形成“套袖”样征。既往文献报道苗勒腺肉瘤多发生于子宫体，较少发生于子宫外，发生于子宫外的腺肉瘤可能与子宫内膜异位症（内异症）有关。子宫腺肉瘤多发生于绝经后女性，极少数发生于年轻女性，大样本的研究中平均年龄均大于50岁。子宫腺肉瘤的治疗以手术为主，早期患者以全子宫+双附件切除为基本术式。
本研究发现，子宫体腺肉瘤患者中年龄≤40岁者占19.5%，而国外文献报道这一比例只有10%，提示国人子宫体腺肉瘤患者的发病年龄更趋于年轻化。宫颈腺肉瘤患者占19.64%，明显高于既往文献报道的2%，提示临床医生对发生于宫颈的腺肉瘤要提高认识。本研究中有2例盆腔腺肉瘤患者病理考虑内异症来源，其中1例发生于直肠，提示盆腔内异症与腺肉瘤的发生密切相关，临床医生对盆腔内异症恶变为腺肉瘤的可能性也应重视。内异症恶变的常见病理类型为子宫内膜样腺癌和透明细胞癌，恶变为腺肉瘤的报道较少。有文献报道，1例直肠腺肉瘤患者因反复稀便行肠镜检查发现直肠前壁直径3cm肿物，活检病理考虑炎性肌纤维母细胞肿瘤，患者强烈要求手术切除病灶，遂行低位直肠切除术切除肠段11cm，术后病理诊断苗勒腺肉瘤，同时肠段中多发散在内异症病灶，提示内异症恶变。由于盆腔内异症，尤其是阴道及直肠等部位的深部浸润型内异症术前诊断困难且手术存在一定风险，所以临床上部分患者首先接受药物试验治疗，这些患者继发恶变的机率如何、如何甄别其中的高危患者对临床诊治盆腔内异症具有重要意义。由于相关报道很少，尚需搜集更多病例进行分析。
由于苗勒腺肉瘤的临床表现缺乏特异性，术前诊断比较困难，超声、CT和磁共振等影像学检查可以辅助诊断。本研究中影像学检查的结果与既往的文献报道基本一致。有研究表明，子宫腺肉瘤在磁共振检查中T1W1大多表现为等信号结节，T2W1以混杂信号为主，增强扫描中央囊性区不强化，这可能与组织坏死有关，T2W1上的高信号小囊性灶是腺肉瘤较为特征性的表现。
本研究中术前行病理活检确诊苗勒腺肉瘤的患者只有34.6%。根据2014年WHO和国际妇科病理协会的分类标准，苗勒腺肉瘤、癌肉瘤、腺肌瘤、腺纤维瘤均属于混合性上皮和间质肿瘤这一类别，这些肿瘤的病理特征存在相似之处，诊断容易混淆。活检病理可能因为取材局限，只取到良性的上皮成分而导致误诊。因此，对术前病理为腺肌瘤以及腺纤维瘤等良性疾患的患者不能掉以轻心，必要时应在多次广泛取材或手术彻底切除病灶后再行病理检查，避免贻误诊治。
子宫腺肉瘤的治疗以手术为主，Ⅰ期以全子宫±双附件切除为基本术式，Ⅱ期及以上应行肿瘤细胞减灭术。一般认为肉瘤以血行转移为主，淋巴清扫无助于改善预后，所以除非有明确证据支持淋巴结转移，否则不需行淋巴清扫。有文献报道64例子宫腺肉瘤，12例行盆腔淋巴清扫，仅有1例发生淋巴结转移且有宫外转移。有学者认为，腺肉瘤淋巴结转移的机率非常低，故不推荐所有患者常规行淋巴清扫，但对存在深肌层浸润或肿瘤过度生长的腺肉瘤患者应行盆腔淋巴清扫。文献报道子宫腺肉瘤附件转移率为0~2%，无不良预后因素的患者行双附件切除后均无卵巢转移，提示对年轻患者可考虑保留双附件。还有文献报道，子宫腺肉瘤可表达雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR），附件切除可降低雌孕激素水平，降低复发风险，可能有助于改善预后。总之，对子宫腺肉瘤患者是否必须行附件切除和淋巴清扫仍存在争议。本研究中3例浸润大于1/2肌层的子宫腺肉瘤患者均发生附件、盆腹腔和盆腔淋巴结转移，而浸润≤1/2肌层及无肌层浸润的患者无一例出现宫外转移，表明病灶无肌层浸润或浸润浅肌层的患者发生宫外转移的机率极低，提示对这些患者可考虑保留附件。但保留附件患者远期预后如何尚无未见大样本文献报道，仍需进一步研究。肌层浸润大于1/2是发生宫外转移的高危因素，所以，对这部分患者应尽可能利用影像学和手术探查手段除外转移，证实转移者行肿瘤细胞减灭术，即使没有转移证据者也不建议保留附件。关于腺肉瘤患者是否应该接受辅助治疗，少数回顾性分析报道认为放疗无助于改善预后，而关于新辅助或术后化疗以及激素治疗的报道多为零散的数据，未能得出可信的结论。
参考文献略。
