心脏起搏：选择性部位起搏新进展
自第一台体内永久起搏器植入以来，数百万的缓慢性心律失常患者已经从起搏治疗中受益。但不可忽视的是，随着起搏器植入的人数增多，植入起搏器后出现的心衰、房颤、血栓等起搏器植入后事件的发生率越来越受到关注。传统的右室心尖部起搏由于可导致类左束支传导阻滞样心电图改变，使QRS时程增加，引起左室收缩不同步等弊端而愈来愈受到质疑。主动电极的出现使得选择其他起搏部位成为可能，其中右室间隔部起搏最受推崇，但关于右室心尖部与间隔部起搏孰优孰劣一直没有确切的结论。
1.探索更加理想的起搏部位
右室心尖部因其易固定性、稳定性、可靠性及传统被动电极设计的特点，多年来一直是心室起搏的优选部位。使人们误认为是心室起搏的标准部位。但新近研究发现，右室心尖部起搏常常导致心脏激动顺序的变化，部分患者因神经内分泌因素变化及电生理的重构而引起心室重塑。有研究表明，心尖部起搏引起心肌张力及肌纤维改变，二者轮流作用增加心肌负荷及心肌耗氧量，合并心脏血流动力学变化，致使左室心肌细胞在数目及结构两个层面均发生异常变化，最后发展为左心室扩张。鉴于右室心尖部起搏在临床实践中发生左室功能紊乱、心力衰竭、心房纤颤的风险，研究者们不得不去寻找除右室心尖部以外的，更加符合心室电生理过程的起搏部位及起搏模式。截至目前，右室起搏可以选择的部位已有低位室间隔、中间隔、希氏束部及右室流出道。虽有多种选择，但是在工作过程中，临床医师仍会遇到缺乏合适的电极及与之相适应的植入技术、术语命名缺乏标准等问题。
随着对间隔部位的日益关注，右室流出道业已成为研究最多的起搏部位。因其结构的特殊性，真正的右室流出道间隔部起搏曾经很难做到。但现在对于右室流出道影像解剖与其心内电生理检查结果之间的联系，我们有了更为清晰的认识。这使得我们能够更加从容的选择起搏部位，包括右室流出道间隔部。值得注意的是，在使用标准的植入技术时，非特殊选择的病例右室流出道间隔部电极植入成功率仅有
61％。这样的事实驱动着我们去研发更合适的植入工具，探索更理想的植入技术。
2.与起搏有关的右室流出道解剖
室间隔的右侧面在诸多的起搏着述中常缺乏较为清晰的定义。右室流出道（RVOT）常被用来描述多个起搏部位，包括真性流出道、中间隔及心尖部靠上部位等。尽管人们尝试使非心尖部起搏点的命名标准化、完善化，这种命名的混乱仍然存在。而解剖上的右室流出道是一个统称，包括间隔部、右室游离壁及右室前壁。这种命名差别的重要性显而易见，因为起搏时激动的形式及传导顺序会因右室流出道内不同激动点的选择而呈现出较大的差别。大量未明确右室流出道具体起搏部位的研究得出了多样化差异显著的随访结果，分析其起搏部位选择及随访结果可证实上述观点。因此，右室流出道内起搏部位的选择异常重要，且仅有间隔部位被认为是电极植入的理想靶点。
从心脏起搏的意义上讲，右室流出道的上界紧邻肺动脉瓣，下缘紧邻三尖瓣环顶部。右室流出道的上半部分在升主动脉近端的上面，所谓高位间隔或高位右室流出道间隔其实位于主动脉瓣的上面。解剖上间隔肺动脉圆锥部即在高位，内壁平滑，而且起搏阈值较高，使其无论在解剖学或是在电生理学上都不适合于电极植入。因此，只有低位或右室流出道间隔下半部分可考虑作为真正的间隔起搏部位。解剖学上，位于室上嵴左侧下方，这里是一个凹陷，里面布满肌小梁，是固定主动电极的理想位置（图1），并且此部位可描记到特征性的起搏心电图，其较为明显的影像学特征也使得人们可精确定位电极植入点。
3.右室流出道内起搏心电图特点
与其他右室起搏部位相比，特别是与右室流出道前壁相比，右室流出道间隔部起搏具有更短的QRS波时程。这表明在右室间隔部位起搏，虽不及自身的房室传导或直接希氏束起搏，但已经可以作为右室长期起搏的最理想化选择，因为窄的QRS
时程意味着相对更好的左室血流动力学。典型的右室流出道间隔起搏通常会在I导联产生负向或等电位向量。相比之下，游离壁起搏时，I导联产生正向向量，下壁导联特别是III导联会产生切迹，同时QRS波群时程延长。
肺动脉圆锥位于间隔壁上部。在室上嵴左侧下方凹陷里面布满肌小梁，是固定主动电极的理想位置。
4.右室流出道影像学解剖特征
为了精确定位右室起搏电极植入的位置，至少要有三个角度的透视
（图2）。后前位（PA）及右前斜位40°（RAO40°）是指导电极进入右室流出道及避免电极进入冠状窦和心大静脉的最佳角度。为区分间隔及游离壁，最佳透视角度是左前斜40度
（LAO40°）。间隔部位电极的特征影像是头端指向后方，而游离壁的特征是电极头端指向前方。电极在前壁的位置时尖端指向上。另有第四个透照角度是左侧位90度
（LL90°），
同样具有一定价值，但仅在术后评估用，电极尖端指向后（脊柱）表明在间隔，这种方法特异性达到100％，相应的，电极尖端指向前（朝向胸骨）则提示在游离壁。
5.右室流出道间隔部起搏电极部位影像判断的简易方法
（1）右室间隔部位置高度的判断：据x线后前位下以心影与椎体影的相对位置将心影划分为上中下3个区域，判断电极在心影中的相对高度。①高位：距心影底部高于2个椎体影；②中位：距心影底部1.5～2个椎体影；③低位：距心影底部1.5个椎体影以下的区域为低位，包括电极头端明显向下，位于近右室心尖部者。
（2）电极在心影中前后位置的判断
以右前斜位30度影像为参考，沿心影左右缘之间的最长径将心影纵向4等分，由脊柱侧至右室前壁侧分别称为1～4区，3区与4区为心影的右侧50％的部分，相当于心脏中的心室部分，而电极头端越靠近4区的右前缘则电极越靠近右室前壁。据此判断电极据右室前壁的距离，如过于靠近心缘，则需更换起搏部位，否则可能增加心室穿孔的风险。
（3）电极在心影中左右位置的判断以左前斜位45度影像为主，可酌情参考左前斜位30～60度影像，当电极头端指向脊柱侧为电极在右室间隔面。
（4）右室间隔面不同位置起搏时心电图特点
右室高位间隔面起搏QRS波形特点与右室流出道室性早搏或室性心动过速类似，呈左束支传导阻滞图形，电轴右偏，时限较宽。右室中位间隔面起搏QRS波形态与经His束下传时相似，电轴正常，时限最窄。右室低位间隔面起搏QRS波形态与右室心尖部起搏图形类似，呈左束支传导阻滞图形，I导联呈R型，下壁导联呈QS形，电轴左偏，时限较宽。最近发现，间隔部起搏时，高位间隔并不是最理想的起搏部位，中位间隔起搏时QRS波往往最窄。
6.右室流出道间隔部起搏电极的选择及固定方法
为了将电极固定于理想的间隔部位，在右室流出道间隔部起搏时常选用主动电极。而被动电极仅在主动电极问世前少数病例固定于间隔部。目前主动电极分为两大类：
（1）有导丝引导的依靠导丝塑形达到选择性起搏的方法，如美敦力公司的 5076，圣犹达公司的1688T和1888T,
百多力公司和波科也均有导丝引导的主动电极。具体方法为：穿刺锁骨下静脉插入起搏导线，在后前位透视下先将心室起搏电极跨过三尖瓣，然后再调整心室电极送至右室流出道间隔部，起搏点位于肺动脉圆锥下方，在左前斜和右前斜位采用头端塑型（改良的Amplatzer导管头形状）电极引导钢丝调整电极顶端与RVOT间隔部形成垂直关系，并结合起搏心电图证实电极在流出道间隔部。RVOT间隔部起搏时，Ⅱ、11I、aVF导联的QRS波群均直立，但可根据I
导联及aVL导联QRS波形态并结合QRSI／QRSaVL比值对游离壁或间隔部进行定位。心室有效起搏后，将电极顶部的螺旋拧入心肌，测定起搏阈值（固定脉宽0.48
ms）、阻抗、R波振幅，各项指标要求与RVA电极导线要求相同。参数满意后在持续x线透视下退出引导钢丝，观察电极头端是否发生位移。旋进电极螺旋圈15—20
min后重复测试参数。临床实际工作中，通常达到影像学理想部位后，先旋出电极头端的螺旋，再进行测试。迄今为止，已发表的数据仅涉及植入术的安全性及植入后的阈值特点。对于多数术者而言，不能熟练使用主动电极及其输送系统是其常遇到的问题，这需要有一个特别的训练过程并且有相应的学习曲线。最近，有人报道一种新的使用7Fr/8Fr主动固定电极的间隔部电极固定技术，其采用塑成特殊形状的传统导丝，这样电极从左右锁骨下静脉均可送至右室流出道间隔部，这种技术成功率可达100％，并且拥有更快的学习曲线。
（2）无导丝引导靠固定成型的长鞘管引导的电极植入方法。一种直径4.1Fr实心螺旋电极（SelectSecure 3830
电极，Medtronic Inc. Minneapolis, US）及一套不同弯度导管输送系统（Select Site?, Medtronic
Inc.）配合使用即可实现间隔部电极的固定。以前只有一种两维的导引鞘管（SelectSite
C304），且鞘管头端硬度较硬，不易掌握，以致这种实心主动电极的不易临床推广。2011年，一种各种弯度的三维导引鞘管问世（SelectSite
C315，图3），使得心室间隔部起搏的方法变得相对简单，为临床普及带来了可能。SelectSecure 3830
电极具有的优势包括具有更短的端环间距，减少了远场R 波感知；
具有TiN涂层，降低了电极极化。无内腔使得电极体更加柔韧，更加纤细，减少了锁骨下挤压，减少电极磨，特别是需要多根导线时，减少三尖瓣返流，减少远期心衰，减少静脉血栓的可能，减少囊袋负担，减少囊袋破溃。递送性更好，无需钢丝塑形，拔除方便、安全。输送鞘管系统有多种型号预先成型好的鞘管可供选择，避免了钢丝反复塑形，缩短了学习曲线。目前相比较而言，是比较理想的定位工具，4.1Fr导线目前是最细导线，各项参数与5076等传统导线相较无异。无更大穿孔风险。同轴电缆做芯，扭力传递均匀，极细的螺旋头，具有可以预见的安全感。非常方便植入特殊部位，同时也利于导线拔除。
7.右室流出道间隔部长期起搏的局限性及安全性
随着主动固定螺旋电极的问世，右室流出道间隔部起搏技术才渐渐得以成熟，尤其是螺旋电极定位器（Locator）的应用使间隔部起搏技术难度大大降低。目前右室流出道间隔部起搏的优点已得到国内外电生理专家的一致认可。但也存在局限性：因个体差异或心脏结构的改变，同一间隔起搏部位并非对所有患者均能起到良好效果，甚至电极无法定位成功；术中反复发作短阵室速或频发室性早搏；与右心室心尖部起搏相比技术难度相对较大，操作时间长；主动螺旋电极的操作不同于普通翼状电极，在更换起搏位置时须收回螺旋钢丝，否则易损伤局部组织，甚至发生心包填塞；此外，螺旋钢丝的旋出要恰当，过松易导致电极脱位，过紧会使电极头过度压迫心壁，有引起心壁穿孔的危险。
本中心有600例以上导丝引导的主动电极应用经验，包括右室流出道间隔部、前壁及游离壁，未发生一例电极脱位，与国内外报道相类似。其中有300例以上电极固定于右室流出道间隔部，未出现一例起搏并发症。特别值得一提的是，该组未出现一例起搏阈值升高或输出阻滞29、电极穿孔、心包炎、心包积液及膈肌刺激等。与此相比，有可靠的资料显示应用鞘管输送电极会出现一定数量的并发症。
Gammage等报道在一个多中心的鞘管输送主动电极应用资料汇总中，共植入237例右室流出道电极及79例心尖部电极，共报道7例急性电极移位但未说明移位电极位置，同时报道了相当数量的并发症，多是与鞘管输送系统导致的损伤有关。在改进了输送鞘管系统后，并发症发生降到了可接受的水平。
8.结论
右室心尖部慢性起搏已被证实与左心室功能不全有关。随着技术的发展，现在右室流出道间隔部电极植入已经变得更加简单、可靠和稳定。作为选择，右室流出道间隔部可能成为一个更加生理的心室起搏部位。右室流出道间隔部起搏具有更短心室激动时间，更适合作为慢性心室起搏的部位。在起搏治疗相关的远期并发症辟如左室心功能不全、心脏衰竭、再住院率及死亡等方面，右室流出道间隔部起搏与心尖部起搏的差异尚需长期的随访观察证实。
