阴道不规则流血病例分析
1 病例报告
患者， 54 岁，因阴道不规则流血1 年于2014 年8 月4 日入 我院。患者2013 年8 月出现不规则阴道流血，无阴道流液、腹 痛，无排尿及排便困难，未诊治。2014 年 7 月 15 日于我院就 诊，妇科检查宫颈未见明显外生病灶。TCT 检查未见异常， HPV 检查示 HPV 高危感染。进一步行宫颈组织病理检查提 示:宫颈恶性肿瘤，考虑为神经内分泌肿瘤，为手术治疗入院。 既往糖尿病病史5 年，口服药物治疗，血糖控制稳定。月经规 律，初潮15 岁，经期 3 ～ 4 天，周期 30 ～ 40 天，末次月经 2014 年 3 月。22 岁结婚， G4P2。无烟酒嗜好，无恶性肿瘤家族史。 一般体格检查未见明显异常。妇科检查:外阴、阴道正常，宫颈 表面可见紫蓝着色，无明显外生病灶，子宫后位，正常大小，表 面光滑，活动尚可，双侧附件区未及异常，三合诊未及异常。盆 腔 MRI 检查示:宫颈肿物，应警惕宫颈癌( 浸透肌层) ; 左侧髂 骨前缘病变。该患者左侧髂骨前缘无疼痛症状，查体局部无触 痛，未进一步行骨显像检查。入院诊断为宫颈恶性肿瘤 ⅠB1 期。 2014 年8 月8 日于我院全身麻醉下行腹腔镜下广泛性子 宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结 切除术。术中见:腹腔脏器及盆腹腔肠管浆膜面光滑，乙状结 肠与左侧壁层腹膜粘连。子宫居中、萎缩，表面光滑，双侧附件 外观正常，卵巢萎缩，主骶韧带外观正常，无增粗及短缩。盆腔 及腹主动脉旁淋巴结未及肿大。常规施术，标本剖视: 宫颈管 内病灶，直径2 cm，侵及深肌层，近阴道穹隆，双侧附件未及异 常，淋巴结未见明显肿大。术后病理检查: 宫颈神经内分泌肿 瘤，倾向小细胞癌，上缘达宫颈内口，下缘未达阴道穹隆，脉管 内见癌栓。左右宫旁，阴道壁切缘未见肿瘤累及，淋巴结共 29 枚( 右、左、腹主动脉旁) ，均未见肿瘤转移( 0 /12， 0 /13， 0 /4) 。免疫组化:神经细胞黏附分子( CD56) ( +) ，广谱角蛋 白( CK 广) ( +) ，细胞周期调节蛋白 P16( +) ，高分子量角蛋 白 CK5 /6( －) ，嗜铬粒蛋白( CgA) ( －) ，突触素( Syn) ( －) ，神 经元特异性烯醇化酶( NSE) ( +) ， P63 蛋白( －) 。术后诊断为 宫颈小细胞癌ⅠB1 期，患者术后恢复良好， 2014 年8 月28 日出院。术后于2014 年9 月9 日至2014 年12 月24 日行多西他 赛100 mg，第1 天，卡铂 600 mg，第 1 天，静脉化疗， 21 天 1 周 期，共化疗6 周期。2015 年2 月患者出现胸背部疼痛，为持续 性剧烈疼痛，影响活动。全身骨显像检查提示右后第4 肋，第 5、 6 胸椎，左髂骨多发核素浓聚。经 CT 检查证实胸 5 椎体及 左髂骨骨转移，其中胸5 椎体病理性骨折。2015 年 3 月 13 日 开始行胸椎骨转移灶放疗， 2015 年 3 月 19 日行左髂骨骨转移 灶放疗，同步顺铂每次 30 mg 增敏化疗 3 次，同时行唑来膦酸 4 mg 每月1 次静脉滴注抗骨转移治疗。胸椎转移灶放疗剂量 DT:3780 cGy/21f，左髂骨转移灶放疗剂量 DT: 3420 cGy/19f ( 拒绝继续左髂骨转移灶放疗) 。放疗后患者疼痛症状消失， 生活质量明显改善。2015 年 6 月患者出现会阴区疼痛，影像 检查提示右肺多个小结节影，不除外转移。坐骨、腰骶椎骨转 移，给予腰椎、骶椎及坐骨骨转移灶姑息性放疗，同步顺铂化 疗，并继续行唑来膦酸抗骨破坏治疗。目前患者无胸背部及会 阴部疼痛等不适症状，生活质量良好，继续按期行双膦酸盐抗 骨破坏治疗中。
2 讨 论
宫颈小细胞癌( SCCC) 属于宫颈神经内分泌肿瘤范畴［1］， 是一种罕见的恶性肿瘤，仅占宫颈恶性肿瘤的1% ～ 3%［2］。 SCCC 具有高度侵袭性，预后极差，目前无标准治疗方案。SCCC 少见，有时可误诊为腺癌或鳞癌，影响治疗。因此认识这种 特殊类型的宫颈恶性肿瘤的特征有重要的临床意义。 2. 1 组织起源 SCCC 起源仍不清楚，目前主要有以下两种观 点。一种观点认为正常宫颈组织学检查存在嗜银细胞，属于弥 漫性神经内分泌系统( AUPD) 的一部分，它可能发生恶变，形 成伴神经内分泌分化的小细胞癌［3］。另一种观点认为 SCCC 常和鳞癌或腺癌混合存在，因胃肠道已有起源于内胚层干细胞 的混合性神经内分泌癌的报道，故推测 SCCC 来源于宫颈上皮 内具有神经内分泌功能的内胚层干细胞［4］。也有研究表明 SCCC 发病与 HPV 感染有关。Masumoto 等［5］研究发现， 10 例 SCCC 标本中 HPV 全阳性，其中 9 例 HPV18 型阳性， 1 例 HPV16 型阳性，提示HPV18 型比 HPV16 型更常见。本文病例为 HPV 高危感染，提示 HPV 感染确实在 SCCC 的发病中起到 重要作用。 2. 2 临床特征 SCCC 恶性程度高，疾病进展快，早期就可以 发生远处转移。确诊时60% ～80%已经存在淋巴结转移或远 处转移，其中肝、肺、脑、骨等是最常见的远处转移部位［6］。回 顾分析本病例，考虑术前即存在左侧髂骨转移。故对于 SCCC， 即使早期病变，也应进行全面的检查，明确有无远处转移。本 例患者治疗过程中骨转移灶增多，并出现右肺多发小结节，符 合该疾病好发骨、肺等远处转移特点。SCCC 主要症状为不规 则阴道流血或接触性出血，与其他宫颈癌无明显差异。因较早 出现远处转移，也有部分患者以转移灶引起症状为首发表现， 部分病例合并有神经内分泌肿瘤的相关症状，如低血糖症、库 欣综合征、肌无力综合征等。 2. 3 诊断与鉴别诊断 主要手段为宫颈细胞学检查、宫颈活 检、免疫组化检查等。因 SCCC 一般不侵犯宫颈表面上皮，而 常有弥漫性宫颈间质浸润，故细胞学检查常阴性。文献报道细 胞学检查准确率仅 22. 2%［7］，所以细胞学检查对发现早期病 变效果不佳。本病例不规则阴道流血病史长达1 年，但妇科检 查宫颈无外生肿物， TCT 检查未见异常，提示此种病变宫颈细 胞学检查阳性率低。肿瘤以间质浸润为主，主要依靠组织病理 学检查并结合免疫组化染色进行诊断和鉴别。目前确诊 SCCC 主要依据组织形态学检查，同时结合特异性免疫组化标志物来 提高诊断准确性。SCCC 组织学检查主要表现为癌细胞体积 小，短梭形或圆形，大小较一致，胞质少且模糊不清，核深染，无 核仁或核仁不明显，染色质呈细颗粒，常伴坏死，部分病例常与 鳞癌或腺癌混合存在。 SCCC 神经内分泌细胞相关的标志物主要有: NSE、 CgA、 Syn、 CD56; SCCC 上皮性组织标志物主要有: 癌胚抗原( CEA) 、 细胞角蛋白( CK) 、上皮膜抗原( EMA) 。在 SCCC 中上述标志 物会有不同程度阳性。目前认为神经内分泌标志物有2 项阳 性、上皮性组织标志物有1 项阳性者即可作出诊断。 2. 4 治疗 SCCC 发病率低，病例数少，目前尚无统一的治疗 方案，强调采用手术、放疗和化疗相结合的综合治疗。对Ⅰ期、 ⅡA 期的早期患者，可行子宫广泛切除加盆腔淋巴结切除术， 术后辅以化疗或放疗。对晚期病变不宜手术者，如ⅡB ～ Ⅳ期 病变，可行放射治疗。因放疗是局部治疗，而 SCCC 具有易出 现远处转移的特点，故要辅助化疗，消灭转移灶。鉴于 SCCC 存在易早期转移及预后极差的特点，并对铂类为基础的化疗敏 感，故建议所有分期的患者均应接受化疗［8］。目前 SCCC 的化 疗仍无标准方案。因其组织形态及生物学行为与肺小细胞癌 相似，故借鉴肺小细胞癌的治疗经验。常用化疗方案 VAC( 长 春新碱、多柔比星、环磷酰胺) 、 EP( 足叶乙甙、顺铂) 或二者交 替使用等联合方案，取得了良好的疗效。其中 EP 方案与 VAC 方案相比，毒副反应更低，因此更受青睐。Zivanovic 等［3］报道 11 例早期 SCCC 术后治疗情况，结果5 例未化疗患者 2 年内全 部死亡， 6 例患者采用 EP 方案化疗，仅 1 例出现远处转移，提 示 EP 方案化疗有效，可明显减少远处转移的发生。 2. 5 预后 SCCC 总生存率: 2 年、 5 年、 10 年分别为 46. 8%、35. 7%、 28. 3%。有研究［9 ～11］认为， FIGO 分期和肿瘤大小是最 重要的预后因素: 分期＞ⅠB2 期者预后更差，肿瘤直径＜2 cm 预后明显好于直径＞2 cm 者。非吸烟患者的预后明显好于吸 烟患者，认为吸烟是影响预后的重要因素。此外，有研究证实， 年龄小也是预后较好的因素。关于宫旁浸润、阴道断端阳性及 淋巴结转移对预后的影响，文献报道结果不一，可能与早期发 生远处转移对预后影响更大有关。 综上所述， SCCC 是一种少见的高度恶性的宫颈肿瘤，早期 即可发生远处转移，预后极差。对 SCCC 的治疗应采用手术联 合化疗及放疗的综合治疗［12］。本病例经手术及术后放化疗治 疗，生存期已达 2 年 2 个月，目前虽有骨转移，但评价肿瘤稳 定，生活质量良好，目前继续双膦酸盐抗骨转移治疗。
参考文献略。
