左侧下颌骨囊肿病例分析
1.病例资料
患者，男性，70岁，因“左面颊部疼痛20天，发现左下颌骨病变7天”入院。患者约20天前无明显诱因出现左颊面部疼痛，多次到当地医院就诊，行全景片检查，发现左下颌骨病变，诊断为“左侧下颌骨囊肿”并给予患者抗炎治疗（具体不详）半个月，疼痛未见明显缓解。
随后建议患者行“左下颌骨囊肿开窗减压术”，因个人原因未做任何处理。患者今来我院就诊，门诊行相关检查后，以“左下颌骨病变（囊肿?肿瘤?）”收治入院。患者全景片示：左侧下颌角处见一约5.0×3.0 cm大小椭圆状暗影，边缘整齐，38水平阻生，38牙冠及37远中根位于暗影内，根部未见明显破坏，左侧下颌角下缘见不规则骨质缺损区域。
CT示：右下颌角处可见3.5×2.5 ×1.0 cm大小虫蚀状骨质破坏，舌侧骨板破坏，颊侧骨板不连续，38牙冠及37远中根位于暗影内。
专科检查：双侧面部外形对称，左侧下颌角处压痛明显，表面皮肤颜色正常，皮温不高，未扪及明显病变。张口约2横指，开口型正常，口腔卫生情况较差，牙结石I度。口内见37牙体I度松动，叩痛（+），温度刺激敏感；36，37所对应颊侧骨板有压痛，未扪及乒乓球样感，口腔前庭未见明显变浅，颊舌侧牙龈无红肿，糜烂，口内未见新生物，双侧颌下淋巴结未触及。
完善相关检查后于2016年4月5日在全麻下行“左侧下颌骨部分切除术+左侧功能性颈淋巴清扫术+左下颌骨缺损重建术+左侧颌下腺切除术”，术中冰冻病理诊断：（左下颌骨病变）鳞状细胞癌。肉眼观察：下颌骨6.5×4.5×2 cm，上见牙齿2枚，骨组织上附少许软组织约5×5×1 cm，软组织部分区灰白，质脆。
术后行常规病检查示：（左下颌骨原发灶）鳞状细胞癌，高分化，侵及固有层纤维组织，其下肌组织及骨组织未见癌累及，标记的前缘切端，后缘切端，内侧切缘均未见癌累及，标记的底部及顶部切缘均未见癌累及；送检左颈部淋巴结2枚见癌结节，余未见癌转移。患者术后恢复良好，于术后10天出院。肿瘤科会诊意见，拟续行辅助放化疗，暂未复诊。
2.讨论
原发于颌骨中央性的鳞细胞癌是临床少见的原发性颌骨骨内癌，其来源尚无定论，一般认为来源于残余的牙源性上皮，来源于涎腺上皮，或颌骨内异位颌下腺或舌下腺组织旧1。原发性颌骨骨内癌好发于50～60岁的自然人群，男女均可发生，男性多于女性。根据安徽医科大学附属省立医院12例原发行骨内鳞状细胞癌临床病例报告：理论上骨内癌上下颌骨均可发生，但下颌骨多见，可能是发生于上颌骨骨内癌难于同上颌窦相区别。
本病例亦是发生于下颌骨。原发性颌骨骨内癌的早期症状往往同颌骨囊肿类似，当肿瘤侵犯到牙槽神经分布区时会表现为牙痛、下唇麻木、局部肿痛和肿块。病情往往到出现了以上1～2个症状时才被发现，因此出现相关症状时应考虑到原发性颌骨内癌的可能。原发性颌骨骨内癌的相关文献中均提及全景片示骨质破坏，边界不清并具有浸润性等影像表现。但全景片不能分辨囊肿和实性肿瘤，不能显示软组织肿块边界，也不能显示周围肿瘤浸润和淋巴结转移的情况，因此术前常漏诊或误诊为囊肿、造釉细胞瘤等。
CT较颌骨全景片分辨率高可以显示微小病变，可减少误诊和漏诊率；CT对肿瘤的分期、手术方式的选择、预后估计等均具有重要的指导作用，本病例于外院仅行全景片检查，误诊为“左下颌骨囊肿”。原发性颌骨骨内癌手术治疗的5年生存率可达52.44%。而放疗或化疗5年生存率为0，预后差，推测应与其无法早期诊断有关。故建议对相关可疑病例行CT检查以辨别肿瘤的范围，密度及边缘侵蚀破坏情况，必要时可取活检送病理，条件允许时可行术中冷冻并同期手术。
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