医学原虫：鞭毛虫-2
三、枯氏锥虫
枯氏锥虫(Trypanosoma cruzi，Chagas，1909)属人体粪源性锥虫，是枯氏锥虫病即夏格氏病(Chaga's disease)的病原体。主要分布于南美和中美，故又称美洲锥虫病。
形态
枯氏锥虫在它的生活史中，因寄生环境不同，有三种不同形体：无鞭毛体、上鞭毛体和锥鞭毛体。
无鞭毛体(amastigote)存在于细胞内，圆形或椭圆形，大小为2.4～6.5µm，具核和动基体，无鞭毛或有很短鞭毛。
上鞭毛体(epimastigote)存在于锥蝽的消化道内，纺锤形，长约20～40µm，动基体在核的前方，游离鞭毛自核的前方发出。
锥鞭毛体存在于血液或锥蝽的后肠内(循环后期锥鞭毛体)，长宽11.7～30.4µm×0.7～5.9µm。游离鞭毛自核的后方发出。在血液内，外形弯曲如新月状。
生活史
传播媒介为锥蝽，可栖息于人房内，多夜间吸血。主要虫种为骚扰锥蝽(Triatoma infestans)、长红锥蝽(Rhodnius prolixus)、大锥蝽(Panstrongylus megistus)、泥色锥蝽(T.sordida)等。
雌性或雄性锥蝽的成虫、幼虫、若虫都能吸血。当锥蝽自人体或哺乳动物吸入含有锥鞭毛体的血液，数小时后，锥鞭毛体在前肠内失去游离鞭毛，约在14～20小时后，转变为无鞭毛体，在细胞内以二分裂增殖。然后再转变为球鞭毛体(spheromastigote)进入中肠，发育为上鞭毛体。上鞭毛体以二分裂法增殖，约在吸血后第3、4天，上鞭毛体出现于直肠，并附着于上皮细胞上。第5天后，上鞭毛体变圆，发育为循环后期锥鞭毛体。当受感染的锥蝽吸血时，鞭毛体随锥蝽粪便经皮肤伤口或粘膜进入人体。
血液内的锥鞭毛体侵入组织细胞内转变为无鞭毛体，进行增殖，形成假囊(即充满无鞭毛的细胞)，约5天后一部分无鞭毛体经上鞭毛体转变为锥鞭毛体，锥鞭毛体破假囊而出进入血液，再侵入新的组织细胞。
此外，还可通过输血、母乳、胎盘或食入被传染性锥蝽粪便污染的食物而获得感染。
致病
潜伏期为1～3周，此期无鞭毛体在细胞内繁殖，所产生的锥鞭毛体在细胞之间传播，并存在于血液中。
急性期 锥虫侵入部位的皮下结缔组织出现炎症反应，局部出现结节，称为夏氏肿(Chagoma)。如侵入部位在眼结膜则一侧性眼眶周围水肿、结膜炎及耳前淋巴结炎(Romana氏征)。这两种体征的病变都是以淋巴细胞浸润和肉芽肿为特点。主要临床表现为头痛、倦怠和发热、广泛的淋巴结肿大以及肝脾肿大。还可出现呕吐、腹泻或脑膜炎症状。心脏症状为心动过缓、心肌炎等。此期持续4～5周，大多数患者自急性期恢复，病程进入隐匿期，有些患者则转为慢性期。
慢性期 常感染后10～20年后出现，主要病变为心肌炎，食管与结肠的肥大和扩张，继之形成巨食管(megaesophagus)和巨结肠(megacolon)。病人进食和排便均感严重困难。在慢性期，血中及组织内很难找到锥虫。
诊断
在急性期，血中锥鞭毛体多数多，可以采用血涂片。
在隐匿期或慢性期，血中锥虫少，用免疫学诊断法，也可用动物接种诊断法，即用人工饲养的锥蝽幼虫吸受检者血，10～30天后检查该虫肠道内有无锥虫。
分子生物学的PCR及DNA探针技术，对于检测虫数极低的血标本，也有很高的检出率。
流行和防治
夏格氏病广泛分布于中美洲和南美洲，主要在居住条件差的农村流行，患者的80%是幼年感染。
枯氏锥虫在多种哺乳动物寄生，如狐、松鼠、食蚁兽、犰狳、犬、猫、家鼠等。在森林的野生动物之间通过锥蝽传播。从野生动物传播到家养动物，再传播到人，而后在人群中流行。
硝基呋喃(nitrofuran)类衍生物Beyer2502(商品名Lampit)对急性期有一定效果，能降低血中虫数，使临床症状减轻。
改善居住条件和房屋结构，不使锥蝽在室内孳生。滞留喷洒杀虫剂可杀灭室内锥蝽。
第三节 蓝氏贾第鞭毛虫
蓝氏贾第鞭毛虫(Giardia lamblia Stiles，1915)简称贾第虫。寄生人体小肠、胆囊主要在十二指肠，可引起腹痛、腹泻和吸收不良等症状，致贾第虫病(giardiasis)，为人体肠道感染的常见寄生虫之一。
本虫分布于世界各地。近十多年来，由于旅游事业的发展，在旅游者中发病率较高，故又称旅游者腹泻，已引起各国的重视。
形态
本虫生活史中有滋养体和包囊两个不同的发育阶段(图12-5)。
1.滋养体 呈倒置梨形，大小长约9.5～21µm，宽5～15µm，厚2～4µm。两侧对称，背面隆起，腹面扁平。腹面前半部向内凹陷成吸盘状陷窝，借此吸附在宿主肠粘膜上。有4对鞭毛，按其位置分别为前侧鞭毛、后侧鞭毛、腹鞭毛和尾鞭毛各1对，依靠鞭毛的摆动，可活泼运动。经铁苏木素染色后可见有1对并列在吸盘状陷窝的底部卵形的泡状细胞核，各核内有一个大的核仁。虫体有轴柱1对，纵贯虫体中部，不伸出体外。在轴柱的中部可见2个半月形的中体(median body)，轴柱前端，介乎二盘状陷窝前缘之间有基体复合器(kinetosomal complex)，为4对鞭毛的发源处。滋养体期无胞口，胞质内也无食物泡，以渗透方式从体表吸收营养物质。
2.包囊 为椭圆形，囊壁较厚，大小为10～14×7.5～9µm。碘液染色后呈黄绿色，囊壁与虫体之间有明显的空隙，未成熟的包囊有2个核，成熟的包囊具4个核，多偏于一端。囊内可见到鞭毛、丝状物、轴柱等。
生活史
成熟的四核包囊是感染期，包囊随污染食物和饮水进入人体，在十二指肠内脱囊形成2个滋养体。滋养体主要寄生在人的十二指肠内，有时也可在胆囊内，借吸盘状陷窝吸附肠壁，营纵二分裂法繁殖。如果滋养体落入肠腔而随食物到达回肠下段或结肠腔后，就形成包囊，随粪便排出。一般在硬度正常粪便中只能找到包囊。滋养体则可在腹泻者粪便中发现。包囊在外界抵抗力较强，为传播阶段。据估计，一次腹泻粪便中滋养体可超过140亿个，一次正常粪便中可有包囊9亿个。
图12-5 蓝氏贾第鞭毛虫
致病
多年来经临床观察，病理与免疫学以及流行病学调查研究，已确认本虫具有致病力。人体感染贾第虫后，无临床症状者称带虫者。本病主要症状是腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、发热和厌食等，典型病人表现为以腹泻为主的吸收不良综合征，腹泻呈水样粪便，量大、恶息、无脓血。儿童患者可由于腹泻，引起贫血等营养不良，导致生长滞缓。若不及时治疗，多发展为慢性，表现为周期性稀便，反复发作，大便甚臭，病程可长达数年。
当虫体寄生在胆道系统时，可能引起 胆囊炎 或胆管炎。如出现上腹疼痛、食欲不振、肝肿大以及脂肪代谢障碍等。贾第虫的致病机制尚不完全清楚，一般认为，患者发病情况于虫株毒力、机体反应和共生内环境等多种影响因素有关。虫群机械阻隔，营养竞争，滋养体通过吸盘吸附于肠粘膜上赞成的刺激与损伤，肠内细菌的协同作用等，在不同程度上可使肠功能失常。特别是宿主的免疫状态更是临床症状轻重不同的重要因素，如在低丙种球蛋白血症和免疫功能低下或艾滋病患者，均易发生严重的感染。
诊断
1.病原诊断
⑴粪便检查 用生理盐水涂片法检查滋养体，经碘液染色涂片检查包囊，也可用甲醛乙醚沉淀或硫酸锌浓集法检查包囊。通常在成形粪便中检查包囊，而在水样稀薄的粪便中查找滋养体。由于包囊形成有间歇的特点，故检查时以隔天粪检并连续3次以上为为宜。
⑵十二指肠液或胆汁检查 粪便多次阴性者可用此法，以提高阳性检出率。
⑶肠检胶囊法让受检者 吞下装有尼龙线的胶囊，线的游离端留于口外，胶囊溶解后，尼龙线松开伸展，3～4小时后到达十二指肠和空肠，滋养体粘附于尼龙线上，然后慢慢地拉出尼龙线，刮取附着物镜检。
2.免疫诊断
为辅助诊断，主要有酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接荧光抗体试验(IFA)和对流免疫电泳(CIE)等方法，其中ELISA简单易行，检出率高(92%～98.7%)等特点，适用于流行病学的调查。
流行
分布呈世界性，在前苏联特别严重，美国也接近于流行，发展中国家感染人数约为2.5亿。我国分布也很广泛，各地感染率0.48%～10%之间，儿童高于成人，夏秋季节发病率较高。
传染源：为粪便内含有包囊的带虫者或患者。
传播途径：人饮用被包囊污染的食物或水而感染。因水源污染而引起贾第虫病的流行，在国外尤其是旅游者屡有报导。包囊，在水中可存活4天，在含氯化消毒水(0.5%)中可活2～3天。在粪便中包囊的活力可维持10天以上；但在50℃或干燥环境中很易死亡。包囊在蝇在消化道内可存活24小时；在蟑螂消化道内经12天仍有活力。表明昆虫在某些情况下可能成为传播媒介。旅游者、男性同性恋者、胃切除病人、胃酸缺乏及免疫球蛋白缺陷病人易受感染，儿童患者多见。
防治原则
治疗常用药物有灭滴灵、丙硫咪唑、氯硝唑等。近年来报告吡喹酮60mg/kg连服2天也有效。彻底治愈病人、带虫者，注意饮食卫生，加强水源保护是预防本病的重要措施。旅游者的饮水应煮沸后饮用。
第四节 阴道毛滴虫
阴道毛滴虫(Trichomonas vaginalis Donne1837)是寄生在人体阴道及泌尿道的鞭毛虫，主要引起滴虫性 阴道炎 ，是以性传播为主的一种传染病，全球性分布，人群感染较普遍。
形态
本虫生活史仅有滋养体期无包囊期。滋养体呈梨形或椭圆形，10～15µm宽，长可达30µm,无色透明，有折光性，具4根前鞭毛和1根后鞭毛,后鞭毛向后伸展与虫体波动膜外缘相连，波动膜位于虫体前1/2处，为虫体作旋转式运动的器官。胞核位于前端1/3处，为椭圆形泡状核，核的上缘有5颗排列成杯状的基体，由此发出鞭毛。轴柱纤细透明，纵贯虫体，自后端伸出使虫体呈梨形，因富于粘性，常可见附有上皮细胞或碎片等。胞质内有深染的颗粒，沿轴柱平行排列，现已证明为氢化酶体(hydrogenosome), 是该虫特有的酶系。虫体柔软多变，活动力强(图12-6)。
图12-6 阴道毛滴虫
生活史
阴道毛滴虫生活史简单，仅有滋养体期。虫体以纵二分裂法繁殖，以吞噬和吞饮摄取食物。虫体在外环境生活力较强，有一定抵御不良环境的能力。滋养体为本虫的感染期，通过直接或间接接触方式而传染。主要寄生在女性阴道，以阴道后穹窿多见，也可在尿道内发现；男性感染者一般寄生于尿道、前列腺，也可在睾丸、附睾或包皮下寄生。
致病
阴道毛滴虫的致病力随虫株及宿主生理状态而变化。正常情况下，健康妇女的阴道环境，因乳酸杆菌的作用而保持酸性(pH在3.8～4.4之间)，可抑制虫体或其它细菌生长繁殖，这称为阴道的自净作用。如果泌尿生殖系统功能失调，如妊娠、月经后使阴道内pH接近中性，有利于滴虫和细菌生长。而滴虫寄生阴道时，消耗糖原，妨碍乳酸杆菌的酵解作用，影响了乳酸的浓度，从而使阴道的pH转变为中性或碱性，滴虫得以大量繁殖，更促进继发性细菌感染，加重炎症反应。
大多数虫株的致病力较低，许多妇女虽有阴道毛滴虫感染，但无临床症状或症状不明显；另一些虫株则可引起明显的 阴道炎 ，患者阴道壁可见粘膜充血、水肿、上皮细胞变性脱落、白细胞浸润等病变，轻者阴道粘膜无异常发现。病人主诉阴部搔痒，白带增多。严重时外阴感到灼热刺痛，性交痛，甚至影响工作或睡眠。阴检时可见阴道分泌物增多，呈灰黄色，带泡状，伴有臭味，也有呈乳白色的液状分泌物，当伴细菌感染时白带呈脓液状或粉红状。在滴虫侵犯尿道时可有尿频、尿急和尿痛症状，有时还可见血尿。男性感染者一般无症状而呈带虫状态，可招致配偶的连续重复感染。有时也相引起尿道 前列腺炎 ，出现夜尿增多，局部压痛。据报导，在呼吸道感染的新生呼吸道、眼结膜发现阴道毛滴虫，可能是在通过产道时而获得感染。有的学者认为阴道毛滴虫能吞噬精子，分泌物阻碍精子存活，因此有可能引起不孕症。也有认为子宫颈癌与阴道滴虫感染有关。
诊断
以取自阴道后穹窿的分泌物、尿液沉淀物或前列腺液中查见滋养体为确诊依据。常用的方法有：生理盐水直接涂片法或涂片染色法(瑞氏或姬氏液染色)，镜检滋养体。也可用培养法，将分泌物加入肝浸液培养基内，37℃温箱内孵育48小时后镜检，检出率较高，可作为疑难病例的确诊及疗效评价的依据。
流行
阴道毛滴虫呈世界性分布，感染率各地不同，以女性20～40岁年龄组感染率最高，平均感染率为28%。构成流行的原因与下列因素有关：
传染源：为滴虫性 阴道炎 患者和无症状带虫者或男性感染者。
传染途径：直接传播，主要通过性交传播。在性开放的国家里，男女双方都可感染，娼妓感染率高；间接传播，主要通过公共浴池、浴具、公用游泳衣裤、坐式厕所而感染，尤其在卫生设施差的单位，常通过浴厕引起流行。滋养体在外环境的抵抗力较大，粘附在厕所板上的滋养体可生存30分钟，在潮湿的毛巾、衣裤中可存活23小时，40℃水中能活102小时，2～3℃水中可活65小时，普通肥皂水中活45～150分钟，因而在忽视卫生，文明较差的社会中易相互传染。
防治
发现无症状的带虫者及患者都应及时诊治以减少和控制传染源，尤其夫妇双方必须同时用药方能根治。常用的口服药物为甲硝咪唑(灭滴灵，metronidazole)，局部可用滴维净。阴道保持酸性环境效果较好，可用1：5000高猛酸钾液冲洗阴道。改善公共设施，净化公共浴厕，如改盆浴为淋浴，坐厕改为蹲厕，注意个人卫生与经期卫生等。
第五节 其它毛滴虫
一、人毛滴虫
人毛滴虫[(Trichomonas hominis Daraine，1860]为寄生肠道的鞭毛虫。多见于盲肠、结肠。生活史只有滋养体期，虫体呈梨形，大小为7.7×5.3µm，形如阴道毛滴虫，具前鞭毛3～5根，后鞭毛连接的波动膜较长，基染色杆的长度与虫体长度相同，后鞭后向后部游离，胞核单个，位于前端，核内散在的染色质粒，胞质内含有食物泡和细菌。(图12-7)。虫体以纵二分裂法繁殖，靠鞭毛和波动膜运动,虫体活跃，具有一定抵抗力，滋养体为感染期。本虫世界性分布，以热带和亚热带较为常见。感染率各地不同,我国为0.2%～9.4%，以儿童较为常见。一般情况下无症状，主要引起腹泻，近代研究表明该虫对幼儿及儿童可单独致病，而在成人多与病原菌协同致病或机体抵抗力降低而致病，可采用粪便涂片镜检滋养体或用人工培养基(Boeck及Drobhlav二氏培养基)分离虫体。人的感染由于污染食物和水经口而入，也可经蝇类机械传播。如腹泻时可使用甲硝咪唑(灭滴灵)，中药雷丸效果良好。
图12-7 人毛滴虫
二、口腔毛滴虫
口腔毛滴虫[Trichomonas tenax(Muller，1773)]为寄生口腔的梨形鞭毛虫，仅有滋养体期，平均长度6.5～7.5µm，前鞭毛4根，后鞭毛无游离末端，波动膜稍长于阴道毛滴虫，核单个，位于虫体前部中央，含多量染色质粒，轴柱较纤细，沿虫体末段伸出(图12-8)。以纵二分裂 法繁殖，本虫定居于牙垢及龋齿的蛀穴，为口腔共栖原虫。据文献资料认为与牙龈炎、牙周炎、单纯龋齿、冠周炎等有关，曾有呼吸道感染及扁桃体陷窝内查见本虫报告。实验诊断可用牙龈刮拭物作生理盐水涂片镜检或作培养。滋养体对外环境抵抗力较大，在室温下可生存3～6天，借飞沫或污染的食物、餐具间接传播。无需治疗，平均注意口腔卫生，虫体可被清除。
图12-8 口腔毛滴虫
三、脆弱双核阿米巴
脆弱双核阿米巴(Dientamoeba fragilis Jepps & Dobell，1918)为寄生盲肠、结肠的阿米巴型鞭毛虫，迄今只发现无鞭毛的滋养体期，直径为7～12µm，活体可见透明、活泼运动的伪足，通常细胞核为2个，核仁大，居中，核周无染色质粒，本虫结构及抗原特性均符合鞭毛虫的特征，故列入毛滴虫科。
本虫寄生于人体结肠粘膜的腺窝内，一般情况下不侵入组织，不引起症状，国内曾有报告可引起腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
