一例恶性疟原虫感染病例分析
病例资料
患者男，50岁，出国务工人员。既往体健，从安哥拉回国半个月，1周前无明显诱因情况下出现发热，体温在38℃左右，热型不规则，发热、畏寒，寒战，无出汗，伴有咳嗽、头痛、全身酸痛，无恶心、呕吐，就诊于当地医院，患者体温降而复升，2015年4月28日晚来江苏省连云港市第一人民医院就诊，为进一步诊治收住病房。
病程中，患者无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛，精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常。
平素体质一般，否认肝炎、肺结核、细菌性痢疾等传染病史，否认高血压、糖尿病、胃溃疡史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤、输血史。
出生并生长于连云港，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒嗜好。
体格检查：体温38.9°C，血压100/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神清，发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题；全身皮肤及黏膜无黄染、皮疹及皮下出血；毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节；全身浅表淋巴结无肿大；两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率100次/min，律齐，未及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及，肝区及肾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。
实验室检查：血TBil39.5/L，直接胆红素12.9/L，间接胆红素26.60umol/L，总蛋白45.7g/L，白蛋白23.2g/L，白蛋白/球蛋白1.0，ALT110U/L，AST220U/L，ϒ-GT69U/L，乳酸脱氢酶1445U/L，BUN8.67mmol/L，肌酐95.9/L。血常规：白细胞计数3.08X109/L，酸性粒细胞计数0.06X109/L，酸性粒细胞比例0.020，Hb80g/L，红细胞计数2.65X1012/L，血小板计数45X109/L，PT10.3s，国际标准化比值0.94，活化部分凝血活酶时间26.6s，血浆凝血酶时间4.8s，纤维蛋白原2.56g/L。
XN-2000血液分析仪WDF，散点图：纵坐标侧向荧光强度(SFL)，横坐标侧向散射光强度(SSC)，在影红细胞同一水平线上，中性粒细胞散点图下方区域为感染恶性疟原虫的蓝色散点图，见图1。
图1 恶性疟原虫感染 散点图
血细胞涂片示：红细胞形态正常，内含2个及2个以上疟原虫，虫体位于红细胞边缘，呈“鸟飞状”。虫体呈环状，环纤细占红细胞直径的1/5〜1/6，环状体内核1〜2个，呈鲜红色，圆形或椭圆形，核的结构致密。疟色素呈细砂状，黑褐色；胞质蓝色或深蓝色，见图2。
图2 血涂片示恶性疟原虫滋养体（瑞氏染色，×1000）
配子体呈新月形，两端较尖，核致密，深红色，常位于中央，疟色素黑褐色，分布于核周围，胞质呈蓝色，见图3，鉴定为恶性疟原虫。
图3 血涂片示恶性疟原虫配子体（瑞氏染色，×1000）
入院诊断明确后上报连云港市CDC，给予患者青蒿琥酯抗疟原虫及对症支持治疗5d，症状基本消失，实验室检测指标基本恢复正常。2015年5月4日血片中未查到疟原虫，体温正常，食纳、睡眠可，出院。
讨论
疟原虫是一类危害人体健康的寄生虫，其中因恶性疟原虫感染所致疟疾，简称恶性疟疾。恶性疟疾的临床症状最为严重，其感染率及致死率在各种疟原虫中亦占首位。近年来国内流动人口剧增，加之国外传染源不断输入，使恶性疟的流行范围和发病比例有不断扩大的趋势。在亚洲和非洲地区，疟疾仍然是威胁和危害人们健康最为严重的寄生虫疾病之一。
目前，血常规检验的速度、精度都有了大幅度提高，但所有的血液分析仪都不能正确辨认异常细胞，仅能提示异常信息，检验人员可根据提示信息进行必要的血涂片复检，在众多的血液常规检验样本中准确检查出疟原虫感染的血液样本，然后在提示信息中发现可用于疟原虫感染的有效筛选指标值得医务人员思考。戴燕等报道，使用异常散点图能快速、简便地筛查疟原虫，且可以防止漏检疟原虫。
SysmexXN-2000血液分析仪的WDF通道主要用于白细胞的分类，红细胞在WDF通道溶血后因红细胞内Hb溶解，轮廓消失，会留下残骸的“影子”，如有疟原虫感染则寄生在红细胞中的疟原虫不能被破坏，未能破坏的疟原虫可引起白细胞分类散点图异常变化。SFL(反映细胞内RNA和DNA含量)和影红细胞是一样弱，并处在同一水平线上，但SSC(反映细胞内容物的复杂程度）比未寄生的红细胞强，主要是由于寄生在红细胞内未破坏的疟原虫所致，与中性粒细胞侧向散射光强度相似，较酸性粒细胞侧向散射光强度弱，所以呈现为处于中性粒细胞散点图下方区域蓝色散点图。
为进一步证实SysmexXN-2000血液分析仪WDF通道检测该特征性蓝色散点图的特异性，本研究使用与患者相同血型的正常血样，先在血液分析仪上检测，中性粒细胞散点图下方区域无任何散点图出现。
之后用0.5mL正常患者血样与该患者0.5mL血样混合，在血液分析仪上测定，该特征性蓝色散点图在中性粒细胞散点图下方出现，但散点图范围和密集程度明显变小，这也证实了该蓝色散点图的密集程度与寄生恶性疟原虫的红细胞数呈正相关。所以在使用SysmexXN-2000血液分析仪进行血常规检测时，利用其“特征性”的散点图提示信息，筛查疟原虫具有较好的临床实用价值。
本例恶性疟患者为非洲务工的归国人员，大量疟原虫感染造成红细胞破坏，导致黄疸、肝功能改变，特别是胆红素、酶活性均明显升高；本例患者Hb80g/L，红细胞计数2.65X1012/L，白细胞计数3.08X109/L，血小板计数45X109/L。
贫血的发生除裂体增殖直接破坏外，目前认为以下原因更为重要：①溶血反应，循环血中红细胞中的疟原虫抗原，致抗原抗体反应，与补体结合导致红细胞溶解；②疟疾患者脾功能亢进及单核网状内皮系统增生，消除受疟原虫抗原感染的红细胞；③恶性疟还可致红细胞出现生成障碍，但机制尚不明确。
血液中恶性疟原虫有裂殖体出现，可导致预后不良。本例患者血液中恶性疟原虫未见裂殖体，诊断和治疗及时，因此治疗效果相对良好。
