艰难梭菌检测：一把双刃剑
分子检测时代，艰难梭菌感染过度诊断了吗？
Polage和同事们开展了一项前瞻性单中心观察性队列研究，在这项研究中研究人员试图回答几个重要问题，这些问题涉及艰难梭菌毒素免疫阴性和聚合酶链反应（PCR）阳性（Tox-/PCR+）患者的自然病史和需要的治疗。患者通过检测结果进行分组：Tox+/PCR+，Tox-/PCR+，或者Tox-/PCR-。只有毒素结果会呈报给临床医生。预后评估包括腹泻持续时间，艰难梭菌感染（CDI）-相关并发症（结肠切除，巨结肠症，重症监护）发生率，以及30-天CDI-归因死亡率。
在这293例PCR检查阳性的患者中，不足一半的患者毒素检查阳性。在基线时，Tox-/PCR+患者患病明显少于Tox+/PCR+患者（更低的白细胞计数，更少的腹泻，更小的艰难梭菌细菌负荷，更少的抗生素暴露，以及较少的粪炎症；所有的P＜0.001）。此外，Tox-/PCR+患者相较于Tox+/PCR+患者有较短的腹泻中位持续时间（2天
vs
3天），即使这组只有40.7%的患者接受CDI治疗。当与Tox-/PCR+患者进行比较时，Tox+/PCR+患者承受更多的CDI-相关的并发症或死亡（18
vs 1，P＜0.001）。
研究人员总结认为，大多数Tox-/PCR+患者是定植的，不是艰难梭菌感染，因此不需要治疗。此外，他们推荐采用英国应用的模型，分子检测不作为诊断CDI的独立检测。
文献来源：Overdiagnosis of Clostridium difficile Infection in the
Molecular Test Era.JAMA Intern Med 2015 Nov 1;175(11):1792-1801
【观点】
在本文中有几个重要点应该被提到。很明显，依靠任何艰难梭菌检测而没有相关临床信息很可能带来CDI过度诊断或者漏诊，这些都是与阴性结果相联系的。此外，知道总的CDI发生率是有用的，因为检测性能解释（例如，阳性预测值）受疾病患病率影响。每一个机构需必须努力提高医生教育，不论检测是否应用，这才有助于准确诊断CDI。
诊断为艰难梭菌感染的患者皮肤和环境污染，但不符合临床检测标准
Kundrapu和同事们在诊断为CDI患者中开展了一项1-年前瞻性研究，以谷氨酸脱氢酶和PCR分析为基础，在达到和没有达到检测标准（24小时内≥3次未成型粪便）的患者中评估艰难梭菌相关的皮肤和/或环境污染的差异。在134例阳性PCR结果院内患者中，22%未达到检测标准。与未达到检测标准的患者相比较，满足检测标准的患者更可能有皮肤和/或环境污染。不满足艰难梭菌检测标准的小组在前90天被分为之前接触或不接触抗菌剂暴露。有趣的是，暴露在抗生素下的患者，与临床相关的CDI患者一样可能出现艰难梭菌皮肤和/或环境污染。
文献来源：Skin and Environmental Contamination in Patients Diagnosed With
Clostridium difficile Infection but Not Meeting Clinical Criteria for
Testing.Infect Control Hosp Epidemiol 2015 Aug 28;:1-3[Epub ahead of
print]
【观点】
这项研究强化了先前的研究结果，临床上明显腹泻和阳性艰难梭菌检测的患者会污染皮肤和周围医院环境。这也提示，近期抗生素暴露会增加已定植患者的细菌释放。还需要进一步的研究来确定已定植患者在医疗机构对艰难梭菌传染的相对比重。
以上两项研究突出了解释快速和高灵敏度艰难梭菌分子诊断检测的挑战性。我们需要注意的是，所有检测必须在患者临床表现的背景下慎重解释，因为每种检测都有自己的固有局限性。
