A 型肉毒毒素注射除皱引起的上睑水肿病例报告
A 型肉毒毒素注射去除面部动力性皱纹的效果可靠、并 发症较少，是一项非常受求美者欢迎的医疗美容项目。尽管 如此，A 型肉毒毒素注射后发生的并发症在临床上并不少 见。引起并发症的原因可分为医源性和药源性，前者多由注 射剂量、注射部位以及注射层次不准确引起；此类比较多见， 如注射部位青紫、面部表情僵硬、眉尾挑高呈现的“犬科面 容”等。后者为药物本身引起的并发症，这种情况并不多见。 上睑水肿是药源性并发症中的一种。我们在过去的 15 年临 床工作中出现了 3 例，现报道如下。
1 病例介绍
例 1，求美者女性 48 岁，无食物、药物过敏史。身体健康。 因额部皱纹、眉间纹及鱼尾纹首次接受 A 型肉毒毒素注射。 将 A 型肉毒毒素（衡力，兰州生物技术有限公司）100 U 溶解 在 2%利多卡因注射液 4.0 ml 中，眉间 3 个注射点，每点注射 2.50 U。额部以眉上 2.0 cm 处设计 9 个注射点共注射 20 U， 其中额肌区设计 7 个点，每点注射 2.50 U，额部两侧发髻缘 各设计 1 个点，每点注射 1.25 U。外眦在距眶缘 1.0 cm 以外 扇形区域以 1.5 cm 间隔设计 4 个点，共注射 14 U A 型肉毒 毒素。注射后 1 周，双侧上睑出现水肿，且逐渐加重。自行口 服草木犀流片（生晃荣养药品株式会社，日本），水肿出现 1 周未见好转，来院就诊。查体见双侧上睑近重睑处呈水泡 状，上睑缘位于角膜上边缘。睁闭眼未受限，结膜无充血、水 肿（图 1）。嘱局部热敷。肿胀于 4 周后自行消退。求美者未再 注射 A 型肉毒毒素。
例 2，求美者女性 45 岁，无食物、药物过敏史，身体健康。 因额部皱纹、眉间纹及鱼尾纹接受 A 型肉毒毒素注射，为首 次接受 A 型肉毒毒素（同上）注射。药物稀释方法及注射方法 同例 1。注射后 1 周，双侧上睑近重睑线部位出现水肿，晨 起稍有缓解，下午逐渐加重。睁闭眼未受限，结膜无充血、 水肿（图 2）。尿常规和肾功能检查结果正常。嘱局部热敷，肿 胀于 2 周消退。求美者未再注射 A 型肉毒毒素。
例 3，求美者女性 54 岁，无食物、药物过敏史，身体健康。 因额部皱纹、眉间纹及鱼尾纹接受注射 A 型肉毒毒素。同样 为首次注射（保妥适，美国）。将 100 U 保妥适溶解于 2.5 ml 生理盐水中。眉间设计 4 个注射点，共注射 5 U，额部眉上 2.0 cm 设计 5 个注射点共注射 10 U，外眦在距眶缘 1.0 cm 以 外扇形区域以 1.5 cm 间隔设计 3 个点，共注射 9 U A 型肉毒 毒素。注射 2 周后双侧上睑出现水肿并逐渐加重，睁眼费力， 眼部干涩。嘱求美者局部热敷，尽量卧床休息，增加瞬目频 次；肿胀 1 周后开始慢慢消退。肿胀持续近 2 个月。本例求美 者在注射后 1 周后出国，未能拍到照片。求美者未再注射 A 型肉毒毒素。
2 讨论
近 20 年来，因面部美容而注射的求美者呈连年递增的 趋势。接受 A 型肉毒毒素注射的求美者逐年增加，但上睑水 肿作为面部注射 A 型肉毒毒素的并发症并不多见。Kim 等[1] 的回顾性临床研究中报道，1819 例求美者注射 5310 次注射， 仅 2 例（0.04%）出现了上睑水肿。Brin 等[2] 研究显示，亚裔人种发生上睑水肿的比例为 3.1%（8/260），较高加索人种更易发 生该并发症（0.7%,4/614）。 上睑水肿的发病机制尚无定论。Kim 等[1] 认为，局部注射 剂量较大的 A 型肉毒毒素后，渗入邻近肌肉是上睑水肿的主 要原因。Brin 等[2] 也认为，注射剂量较大是引起上睑水肿的原 因之一，眶周区注射的 A 型肉毒毒素导致邻近肌肉张力下 降，进而使组织间液回流减慢引起此症。但本组注射剂量均 小于亚洲专家共识推荐的剂量[3] 。Chang 等[4] 基于上睑的脉管 解剖提出静脉淋巴回流瘀滞学说，即上睑静脉淋巴回流依赖 于睑板前后的静脉丛和淋巴管，瞬目时肌肉的收缩对脉管的 挤压促进静脉血和产生淋巴回流；当 A 型肉毒毒素作用于眼 轮匝肌时，肌肉张力下降，其收缩时挤压静脉和淋巴管的压 力减小，静脉血和淋巴回流压力小于重力，回流受阻而造成 组织液增加，而之所以亚裔人种容易发生这种并发症是由于 其提上睑肌腱膜抵止在上睑皮肤上的纤维过少及与眶隔融 合的位置过低，前者会弱化瞬目对上睑静脉的泵效应，后者 是亚裔上睑较厚的原因，在肌肉动力不足时，其也会压迫局 部的静脉和淋巴管影响回流。 主要的临床表现就是上睑水肿，本组 3 例皆为上睑水肿。 1 例伴有眼部干涩，睁眼费力。另外 2 例无伴发症状。例 2 进 行了尿常规和肾功能检查，结果均正常，可以除外肾功能异 常导致的上睑水肿。另外，本组例 2 表现为早上水肿减轻，傍 晚加重的情况，说明与体位相关。从发病的时间上看，本组前 2 例为注射后 1 周开始出现水肿症状，另 1 例则在注射后 2 周 出现。持续时间为 2~8 周。Brin 等[2] 报道的发病时间为注射后 2~106 d，平均 5 d，持续时间为 7~85 d，平均 15 d。Chang 等[4] 报道的发病时间为 3 d，持续时间为 2 周。可以看出这种并发 症起病时间稍晚，但持续时间较长。此症在诊断上尚需与注 射 A 型肉毒毒素后引起的过敏相鉴别。本组 3 例均为首次注 射，而过敏多为重复注射引起[5] 。另外，过敏还多伴有皮肤瘙 痒、皮疹、红肿等症，而本组病例缺少类似症状。从 Chang 等[4] 报道和本组病例可以看出，求美者均为中老年女性，而过敏 与年龄无关。他们的报道还提示应用激素对此症无效。 治疗上尚未见到有效的药物，所能采取的办法是局部热 敷。另外，基于对这种并发症的初步认识，建议求美者尽量避 免立位以减轻重力的影响，同时增加瞬目次数，以期水肿尽 快消退。 本组病例提示，对于中老年亚裔女性，特别是上睑松弛 的求美者，美容注射 A 型肉毒毒素后存在上睑水肿的可能。 尽管其发生概率很低，但术前需向求美者告知这种可能。一 旦发生，可以通过热敷以及增加瞬目频次促进水肿的吸收。 多数病例会在水肿出现 4 周内消退。
参考文献略。
