繁茂型牙骨质-骨结构不良病例报告-1
牙骨质-骨结构不良（cemento-osseous dysplasia,COD）是一种非肿瘤性病变，发生于颌骨含牙区域，一般无症状，仅在患者行X线片检查时偶然发现，偶可见颌骨无痛性膨胀。病灶区伴有感染时，可出现溢脓、肿胀、疼痛等炎症性反应，也可产生死骨。头颈部骨纤维病变首次报道于1938年，多年来对于这一疾病的分类仍较有争议。2017年世界卫生组织（WHO）发布的《WHO头颈部肿瘤分类》将这种发生于颌骨承牙区域的非肿瘤性骨纤维病变命名为“牙骨质-骨结构不良（COD）”。
基于该病发病部位、发病数量及影像学表现等临床特征，COD可分为3种类型，分别为局灶型牙骨质-骨结构不良（focal cemento-osseous dysplasia，FCOD），根尖周牙骨质-骨结构不良（periapical cemento-osseous dysplasia，PCOD）和繁茂型牙骨质-骨结构不良（FLCOD）。FCOD呈单发性，可发生在颌骨的任何部位，但以下颌后部居多。FCOD的概念在20世纪90年代中期才出现，此前多误诊为骨化纤维瘤。
PCOD主要累及下颌前牙区，多个病灶常相互融合并形成包裹数个牙根根尖的线性透亮影。FLCOD则呈现多灶性受累，不局限于下颌前牙区，常常具有显著的双侧发病倾向，甚至4个象限同时发病。浙江大学医学院附属口腔医院近期收治了2例繁茂型牙骨质-骨结构不良的病例，现报告如下。
1.临床资料
1.1病例1
患者女性，34岁。主诉：右上后牙反复流脓1个月。现病史：右上后牙1个月前出现肿胀、疼痛，患者曾于外院行右上后牙区脓肿切开排脓引流术，未见好转。专科体格检查：右上第一磨牙远中龋坏，腭侧可见一6.0mm×6.0mm×0.5mm的窦道，按压有黄色脓液流出；右上第二磨牙牙合面充填体。
根尖片（图1A）示右上第一、第二磨牙根尖局部高密度影，牙周膜模糊不清。锥形束CT（CBCT）示上颌骨多发性团块状致密影，包绕以菲薄透射影，右上颌骨区病灶周围透亮区域较左侧增宽（图2A）；右上第二磨牙根管钙化不清，根管口高密度影，牙周膜模糊不清（图2B）；下颌骨内相似高密度影像（图2C）。
临床诊断：右上第二磨牙根尖脓肿。于外院治疗1个月无明显好转，随后拔除右上第二磨牙。拔牙时见牙齿与周围部分骨质紧密粘连，同时脱位。拔牙3个月后，患者因腭侧窦道反复出现，右侧面颊部肿胀而再次就诊。专科体格检查：右上第二磨牙拔牙创未愈合，腭侧瘘管，有黄白色脓液溢出。CBCT示右上第二磨牙根尖区低密度影范围较拔牙前扩大（图2D），拔牙窝内可见残余骨片，未见成骨愈合（图2E），拔牙窝根尖区低密度影范围较拔牙前大（图2F）。
曲面断层片（图1B）示：右上后牙区根尖区牙周膜不清，第二前磨牙根充影像；全牙列根尖区高密度影，与牙根及周围牙槽骨无明显边界。最终诊断：右上后牙区牙骨质发育不良。治疗：右上第二前磨牙行一次性根管充填术，并于术后2周行“右上颌骨良性病变切除术+右上第一、第三磨牙拔除术+右上第二前磨牙根尖切除术及倒充填术”。术中拔除右上颌第一磨牙后可见粘连的牙骨质与牙槽骨，拔牙窝内有脓液；上颌第三磨牙根尖区膨大（图3）。
术中送拔牙窝内部分软组织进行冰冻切片检查，见破碎牙槽骨外一纤维团块中有大量淋巴细胞浸润，并可见复层鳞状上皮。大体观（图4）：送检物为牙及灰黄色骨样肿物，肿物包绕牙根，与牙根融合无明显界限，肿物与牙根总体积约为1.5cm×1.3cm×1.2cm。术后常规病理（图5）：软组织切片中见纤维组织中有大量淋巴细胞浸润，可见大量红细胞，骨质被纤维组织取代，部分区域可见复层鳞状上皮交织成网状；硬组织切片中见牙根尖部牙骨质增生，与下方牙槽骨连续，边界不清，牙骨质增生区可见大量成牙骨质细胞。
