A型肉毒毒素三原则注射腓肠肌改善小腿轮廓诊断分析
在肉毒毒素注射腓肠肌改善小腿轮廓中，很多学者选择注射点的数量是 30/ 侧左右，平均下来每个注射点＞ 3U，甚至局部有可能达到 5U，注射后腿部肌肉的无力感和肌肉收缩不协调性非常明显，加大求美者的主观恐惧感。大连爱德丽格医疗美容吕宁、赵静梅、李蕾，大连皮肤病医院刘圆平，大连奥拉克医疗美容丑维斌医生观察到，在 A 型肉毒毒素注射咬肌中，注射点位过于局限，不能达到有效的弥散，所以对于肉毒素注射腓肠肌来说，尽可能大范围覆盖肌肉的注射面积；由于腓肠肌收缩外型的表现主要是由于内侧头和外侧头影响的，在安全剂量的前提下，注射部位以内、外侧缘为主。根据上述特点，作者提出了采用整体多点、局部低剂量、重点外侧缘三原则（more point ,less potency, better profile 简称 3P）注射的方法，保障了注射的安全性和小腿轮廓改善有效性。
小腿轮廓曲线的美学标准目前国内还没有完全统一。但是，小腿美学治疗一直是众多学者研究的主要议题。随着面部美学与塑形的大众化，腿部塑形也逐渐成为求美者日趋青睐的美容项目之一。以往小腿轮廓的美化塑形方法包括小腿吸脂、离断神经支配、切断肌肉等等，但存在损伤比较大，恢复时间较长，还有术后瘢痕等一系列的并发症。2004年Hyun-Jeong LEE首次报道了，使用A型肉毒素注射腓肠肌，达到瘦小腿的效果。国内学者也曾报道相关治疗。笔者试用A型肉毒素注射腓肠肌以改善小腿轮廓，取得较好的效果，现报道如下。
临床资料
求美者共72例，均为女性，年龄18-49岁，平均年龄33.5岁。其中58例，初诊为双侧小腿肥厚，6例自感双侧小腿肥厚，8例多次注射腓肠肌后，自感需要注射肉毒素。注射前交待相关病情测量腿围并拍照签字，排除神经肌肉性疾病、近期无特殊药物服用史、既往无肉毒素过敏史、排除妊娠和月经、注射部位无其他疾病及特殊职业人群（舞蹈、运动员等）
材料与方法
肉毒素：治疗药物A型肉毒素为兰州生物制品研究所兰州生物技术开发公司生产，商品名衡力BTXA，系由极微量的A型肉毒结晶毒素加入适当保护剂冻干而成，为白色疏松体，盐水溶解后为无色透明或淡黄色溶液。规格有50-100U/瓶。平时存放在-5℃～-20℃冰箱内保存备用，临用前取出稀释，0.9%生理盐水2.5ml稀释A型肉毒素100U（1ml含A型肉毒素40U），生理盐水注入小瓶内应尽量缓慢，防止起泡沫。
注射设计：双脚平立时，测量小腿最大周径并记录，踮脚站立时，标记腓肠肌的位置和肌肉最突出点并照片留取资料。注射点选取在腓肠肌范围内，每个注射点间隔2cm，每侧设计注射点40-50个。（图1）
图1 设计
注射方法：注射区域消毒后，注射针头穿过皮肤后至腓肠肌，回抽无回血时注射，由上自下，由内向外，依次每注射点2-2.5U。根据求美者肌肉力量的差异，注射部位可以根据需要增加剂量和点位。首次注射患者建议使用肉毒素200U，多次注射的求美者可以适当增加剂量，不超过300U。
注射后护理：注射后24小时注射部位不能沾水，1周内避免剧烈运动和局部揉搓，避免辛辣刺激性食物，禁服用氨基糖苷类抗生素，必要时与主治医生商议后决定。注射后需要在院留观30min以上，无不适方可离院。
求美者注射后2周，1个月，3个月，6个月，12个月复查，拍照、测量腿围并记录。
研究结果
72例求美者，注射后2周开始起效，自感腿部肌肉无力，可正常行走，蹦跳活动稍受限，无其他不适及并发症，小腿轮廓较前有改善，其中有14例患者1个月可出现轮廓改善的表现。所有患者腿围均减少，最大减少围度2.1cm，最小减少围度0.7cm，平均1.4cm。腿部肌肉效果维持在6个月以上，患者均表示效果满意。（图2-4）
讨 论
小腿轮廓的不美观主要原因为腿部皮下脂肪堆积和（或）腿部肌肉肥厚。针对小腿脂肪堆积的患者，可以采用单纯小腿吸脂手术，但是需要保证有一定脂肪维持正常生理功能。而大部分求美者小腿的脂肪并没有达到吸脂手术的适应症，相反，很多求美者的皮下脂肪相对含量较少，主要是肌肉型轮廓改变。张让虎建议先进行脂肪的抽吸后，行肌肉肥厚的治疗。我们发现，此种治疗方法恢复时间比较长，效果相比单一吸脂手术较好，术后出现凹凸不平等并发症较多。目前，这种治疗方法也越来越少，更趋向于单纯肌肉治疗。
对于肌肉的治疗，小腿后侧最主要是腓肠肌和比目鱼肌。浅层是腓肠肌内侧头和腓肠肌外侧头，深层是比目鱼肌。在腓肠肌负责短促、快速运动，提供腿部持续性站立的力量，在跑步中提供速度；而比目鱼肌是负责稳定性，保持姿势，站立行走等。在日常生活中，比目鱼肌提供踝后方的力量，腓肠肌辅助比目鱼肌完成屈膝及跖屈功能，只有在跑、跳等运动上才有腓肠肌的参与。在腓肠肌的内外侧头之间，比目鱼肌的浅层有重要的神经血管通过。腓肠肌相比较浅层，无重要的神经血管比邻，在皮下的外型体现较比目鱼肌明显，当腓肠肌的功能减弱，并不会影响小腿正常生理功能，所以对于肌肉的治疗主要在腓肠肌内外侧头。而且相比较肌肉治疗，可以减轻皮肤出现凹凸不平的几率，并且直接靶向治疗明确。有的学者选择肌肉切除术或者选择性神经去除术，通过医源性小腿肌肉手术到达了“废用性萎缩”。但是此种治疗方法相对损伤较大，血肿、瘢痕、甚至下肢水肿，肌肉离断和祛神经手术都是不可逆损伤，故目前此手术方式使用人群逐渐减少。
2004年韩国LEE首次提出来A型肉毒毒素注射改善小腿的治疗，到2005年Park证实，小腿肉毒素治疗主要是解决小腿轮廓而不是周径的改善，2006年Han指出，小腿肉毒素一次治疗的剂量可以到达300-360U，国内学者陈波、夏炜、张康应用肉毒素治疗腓肠肌肥大获得较为满意的效果，达到损伤小，并发症少，操作较简便。本次研究，笔者与以往研究的不同之处在于：①注射点的数量和位置的选择，②注射点浓度的选择。考虑求美者的安全性，初次注射的剂量一般在200U以内，很多学者选择注射点的数量是30/侧左右，平均下来每个注射点＞3U，甚至局部有可能达到5U，注射后腿部肌肉的无力感和肌肉收缩不协调性非常明显，加大求美者的主观恐惧感。笔者在A型肉毒毒素治疗咬肌肥大的经验来看，注射点位过于局限，不能达到有效的弥散，所以对于肉毒素注射腓肠肌来说，尽可能大范围覆盖肌肉的注射面积；由于腓肠肌收缩外型的表现主要是由于内侧头和外侧头影响的，在安全剂量的前提下，注射部位以内、外侧缘为主。笔者治疗72例腓肠肌肥厚的求美者，均采用整体多点、局部低剂量、重点外侧缘三原则（more
point ,less potency, better profile
简称3P）注射的方法进行治疗，原则一，整体多点注射：减少肉毒素弥散的时间，肌肉受注射量的部位均匀统一，每个点位还是间隔2cm，安全的区域间隔。原则二，局部低剂量：首次注射的求美者局部低剂量可以使注射后舒适度更好，减少因首次大量肉毒素造成的腿部不适，运动劳累，主观恐惧感。原则三，重点外侧缘：无论是正面还是背面，小腿的轮廓美学还是以外侧缘的曲线流畅，弧度适中为标准。腓肠肌内侧头的外侧缘主要是笔直、修长为标准；腓肠肌外侧头的外侧缘主要是弧度、曲线流畅为标准。注射点选择以两侧头的外侧缘为主，避免损伤中间深层的神经血管，并且保证中间部位肌肉的活动度，以增加舒适感，最重要的是使腿部外侧肌肉收缩力量减少，美观更加明显。
通过三原则的注射方法，对于小腿轮廓的改善起到明显作用，但对于小腿围度的改变并不是很明显。对于现在的求美者来说，小腿轮廓弧度的要求已经超过了围度和周径，所以，笔者认为使用A型肉毒素，运用三原则注射方法改善小腿轮廓，临床效果显著，患者满意，是一种简便、安全、有效的注射方法，远期效果尚需进一步观察。
