血细胞分析仪嗜碱性粒细胞计数假性减少一例
概要：在血常规检验工作中嗜碱粒细胞正常或减少无临床意义，增多非常少见，假性增多曾有报道；而嗜碱性粒细胞本应增多，但实际检测结果不高或假性减少则非常罕见，甚至未见报道。
血细胞分析仪已经成为血常规检验必用的实验手段，特别是具有五分类能力的血细胞分析仪，目前已经非常广泛的应用，而且基本能够满足临床诊断及实验室求。但是由于血细胞分析仪依然具有部分设计缺陷，并不能在一些检测项目上给出非常确切的结果，甚至可能导致检测错误或漏检，因此制定严格的复检规则非常必要。国际上已经有41条复检规则推荐，涉及到红细胞、白细胞、血小板及网织红细胞方面的具体筛检内容，各医院及各品牌血细胞分析仪也多制定了自己相关设备的复检规则，这是一种非常严谨的做法，其目的是减少漏诊与差错的发生，尽量降低假阳性率，避免出现假阴性。
实际工作中我们经常注意到某些指标、某些项目明显升高或极度降低，我们会进行复检。但是在最近工作中，我们发现一例嗜碱细胞并非明显升高，但经过实际复检后，其结果却是非常增高的病例，引起我们重视，值得进行讨论。实际上发现嗜碱细胞增高的病例非常少，在教科书上多提到慢性粒细胞白血病、骨髓增值性疾病的骨髓纤维化、过敏反应和恶性肿瘤等会导致嗜碱性粒细胞增高。
一、材料与方法
1.病人资料：患者男性，58岁；血液科门诊初诊：慢性骨髓增值性疾病、骨髓纤维化。
2.血常规检验设备：Siemens Advia 2120和Sysmex XE-5000。
3.血涂片形态学检查设备：Cellavision DM96和Nikon光学显微镜。
二、结果
1.患者标本首先采用Siemens Advia 2120进行血常规检查，结果见图1左。
2.在审核报告单时发现嗜碱性粒细胞百分比（Baso%）偏高，但绝对值未超出科室制定的（Baso#）筛检规则>0.5×10^9/L；同时发现未染色大细胞（Luc%）明显增高且超出复检规则制定的标准。于是查看散点图，见Luc区和Baso区（白色箭头）均出现较多的散点信号，因此确认必须复检。为确认异常问题的发现，再用Sysmex XE-5000进行测定。
3. Sysmex XE-5000测定结果和散点图见图1右。检测结果两仪器基本接近，但白细胞没有进行完全分类，在研究参数中发现嗜碱性粒细胞（baso%）为17.7%，幼稚粒细胞（IG%）为19.0%，报警信息包括IG、核左移和NRBC、白细胞分布图异常等，与嗜碱细胞计数结果无关。查看散点图则发现较为明显的是在WBC/BASO散点图，嗜碱细胞群未能从白细胞总群体中分离开（黄色箭头），因此在白细胞分类中没有进行分类，这也可能是有异常细胞出现所导致。另外在DIFF散点图的蓝色粒细胞群下方，单独出现一个小的细胞群体（小黄色箭头），这是不常见到的现象，可能是嗜碱性粒细胞、或者其他异常细胞；粒细胞群上方也出现较多的深蓝色散点，提示可能有幼稚粒细胞（IG）出现。
4.由于两仪器在白细胞分类上给出不同的结果，且都提示异常细胞及嗜碱性粒细胞增多，再根据临床诊断提示：骨髓纤维化、骨髓增值性疾病，考虑仪器嗜碱性粒细胞分析上会有问题，决定复检血片，首先用Cellavision DM96对血片进行分析，然后在进行人工显微镜复检。Cellavision DM96扫描结果显示嗜碱性粒细胞确实增高，人工显微镜检同样发现嗜碱性粒细胞增加，且均比两仪器法增高更为明显。见图2及图3。
图2 Cellavision DM96分类100个白细胞结果
图3 Cellavision DM96分类300个白细胞结果
Cellavision首次分类100个白细胞，嗜碱性粒细胞占27.7%，再次分析300个白细胞，嗜碱粒细胞占29.9%。人工显微镜镜检，嗜碱细胞明显增加，由于已经Cellavision进行两次分类，仅将显微镜视野下嗜碱细胞图展示一下，其中每个视野都可见到嗜碱性粒细胞，甚至可达2-4个（图4）。
图4：显微镜下嗜碱粒细胞（A：高倍视野；B、C、D：油镜视野）
三、讨论
嗜碱性粒细胞是血液白细胞中数量最少的一类细胞，其百分比所占一般为0～1%，绝对值一般不超过0.1×10^9/L；国外有文献报道参考范围在0～2%。在日常工作中，嗜碱粒细胞减少或为0的情况常见，而且无临床意义；嗜碱粒细胞增多则非常少见，假性增多也曾经有过报道，而本病例嗜碱性粒细胞本应增多，但实际检测结果不高、假性减少则罕见，甚至未有报道。
1.复检规则中也有涉及到嗜碱性粒细胞增多的规则，例如国际上制定的41条规则中的第21条写道：嗜碱性粒细胞绝对计数（Baso#）>0.5×10^9/L；复检要求：涂片复检。据了解许多医院制定的复检规则中，也基本采用了这个条款，作者所在医院也是如此。
2.无论是Siemens还是Sysmex、Mindray等品牌的血细胞分析仪，其检测嗜碱细胞的原理基本上采用一个相同的方式，即采用特殊的溶血剂将除嗜碱细胞以外的其他成熟白细胞膜溶解或破坏，通过专门的嗜碱细胞计数通道（如BASO或WBC/BASO）通道，使其他白细胞体积缩小或与保持完整的嗜碱性粒细胞产生明显差异，从而进行分类计数（图5）。其散点图的上方是嗜碱粒细胞，下面一大群细胞则是其他四类白细胞。
图5：各种原理血细胞分析仪嗜碱细胞计数散点图和直方图
3.嗜碱性粒细胞假性增高多数源于一些血液系统疾病病例仪器分类不准确，还有一些源于异常淋巴细胞增多或中性粒细胞出现中毒颗粒现象。假性减少问题则非常罕见，本病例即为一个非常典型的病例。病人首诊时用Siemens Advia2120血细胞分析仪测得Baso结果仅为6.3%，绝对值为0.42×10^9/L；再用Sysmex XE-5000测定，Baso散点图异常，没有给出分类结果，研究参数提示Baso值为17.7%。于是启动复检规则，首先用Cellavision DM96对血涂片进行分析，两次结果分别为27.7%和29.9%，均表明嗜碱细胞明显增高，再进行显微镜下观察，也证明嗜碱性粒细胞增高。两血细胞分析仪器均未给出正确的嗜碱性粒细胞测定结果。
4.从血细胞分析仪测定参数和散点图观看，并没有显著的异常，所造成的假性减低问题其原因尚不完全明了，或许与部分嗜碱粒细胞膜受损、易于破坏有关。我们知道在仪器性能评价中一般并没有专门的有关复检嗜碱性粒细胞检测能力的要求，或许是嗜碱性粒细胞增高的病例太少，以至于无法完成这个评价与验证，包括许多国外厂家设计的检验方法中，对高嗜碱细胞出现时，仪器分析是否准确，也无过多可进行试验的病例。因此这一问题可能是普遍性的问题。在进行仪器间比对实验和人工显微镜比对实验中，也很少能找到嗜碱粒细胞增多的病例进行比对，因为标本选择上确有难度。
5.在正常人中由于嗜碱性粒细胞非常少，所以签发报告时，或临床医生均不太关注该参数。只有在某些情况下他会明显增加，如一些过敏性炎症疾病（食物、药物、吸入性过敏反应；溃疡性结肠炎、荨麻疹、红皮病、风湿性关节炎等）和内分泌疾病（如糖尿病、甲状腺病和雌激素治疗期间）只会轻度升高；嗜碱性粒细胞白血病非常罕见，但会明显增高并伴有幼稚嗜碱性粒细胞出现；骨髓增值性疾病则会有升高，特别是慢性粒细胞白血病、原发性骨髓纤维化和原发性血小板增多症等，嗜碱性粒细胞增高也是骨髓增值性疾病的一个早期征象。因此应该予以关注。
6.因此应对嗜碱性粒细胞增多或减少进行关注，特别是上面提到的相关疾病的临床病例，应考率进行显微镜复检，不仅仅是绝对值增高，百分比增高也应引起重视。或许使用不同原理的血细胞分析仪，两仪器测定结果出现较大差距时，或不分类时，均应该执行复检程序。使用形态学原理的仪器，如Cellavision进行复检是一个不错的选择，当然进行显微镜复检，认真进行分类检查，如果能够按照CLSI制定的H20-A标准，每张血涂片分类200个白细胞，可提高各类白细胞分类的水平，减少分类误差，减少仪器测定对此类特殊标本的缺失与错误。
我们根据复检及显微镜观察，给出该病例最终的白细胞分类结果如图6。仅以此病例提示大家重视形态学复检，关注极少见的嗜碱性粒细胞检测问题，关注分析那些少见罕见的检验问题或设备能力不足以及技术问题的发生，对病人负责，提高检验水平。
图6：最终结果
