心衰利尿剂用量调整6招
水钠潴留是心衰出现症状的主要原因，减轻充血是治疗心衰的基础措施，合理使用利尿剂是心衰治疗的重要手段。在中华医学会第十七次全国心血管大会暨第九届东方心脏病学会议上，南方医科大学南方医院许顶立教授详细讲授了心衰患者利尿剂的应用要点，以及如何调整使用剂量。
一、利尿剂应用要点
利尿是有症状心衰治疗的第一步，是心衰治疗中必不可少的组成部分。袢利尿剂可增加钠排泄20%——25%,并促进游离水清除，肾功能受损时依然有效，应作为首选药物。噻嗪类利尿剂仅增加钠排泄5%——10%,并有减少游离水清除的倾向，肾功能受损时失效，适用于有高血压并轻度液体潴留的心衰患者。
利尿剂的应用需注意以下几个要点：
1.内生肌酐清除率（Ccr）<30ml/min/1.73m2的患者建议使用袢利尿剂，每日2次，避免钠重吸收的反弹。
2.如果Ccr>30ml/min/1.73m2,可使用噻嗪类利尿剂。
3.联合使用利尿剂静脉注射或滴注（例如**与噻嗪类利尿剂联合使用）。
4.难治性心衰或伴肾衰的患者可使用美托拉宗（不降低肾血流量和肾小球滤过率），但不应长期每日使用。
5.如果血清肌酐（Cr）<2.5mg/ml且K+<5.5mmol/L,可加用螺内酯。
二、心衰患者容量判定
容量状况的临床评价，特别是鉴别利尿剂治疗时体液容量是否正常，仍存在巨大挑战。标准的中间指标（如是否出现颈静脉压升高、水肿、第三心音或呼吸困难等）对容量状况的临床评价常缺乏敏感性和可靠性。
应用利尿剂24小时后尿量的变化是最常用的评定指标之一，慢性心衰患者一般应维持尿量在2000ml/d,急性心衰患者维持在3000ml/d.但每日尿量仅有助于利尿剂抵抗的评估，并不能直接用于患者容量状况的临床评价。
三、如何调整利尿剂的应用
利尿剂应从小剂量开始使用，如**每日20mg,氢**每日25mg.逐渐增量至尿量增加，体重每日减轻0.5——1.0kg.一旦病情控制（如肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），以最小有效剂量长期维持。但这并非一成不变，临床可参考以下6个指标对利尿剂的应用进行调整：
1.体重
体重是利尿剂使用的一个重要参考指标，但影响体重的因素众多。例如，患者因饮食摄入不足，体重并未增加，然而此时极有可能已出现血容量增加；而若患者因饮食摄入量增多而导致体重增加，此时血容量未必增加。有研究发现，50%的心衰住院患者并未出现明显的体重增加。因此，体重判定容量状况尚存在一定的局限性，但可作为评价对利尿剂反应的一个良好指标。
2.血浆BNP水平
PROTECT研究将NYHA
Ⅱ——Ⅳ级、EF<40%的心衰患者随机分为标准化评估+NT-proBNP组（调整至NT-proBNP<1000ng/L）和标准化评估组，每3个月随访一次，记录1年内所有心血管事件。结果发现，NT-proBNP治疗指导组心衰死亡率、恶化住院率下降均达16%以上。该研究提示，生物标志物BNP、NT-proBNP是调整利尿剂应用的重要参考指标。
3.总血容量测定
总血容量为红细胞量和血容量的总和，是一个能被量化和标准化的指标，可使用计算机进行检测，美国食品药品管理局1998年批准BVA-100血容量分析器用于临床。但该法较昂贵，不利于推广。
4.血液浓缩
目前尚缺乏统一的血液浓缩标准，Testani等认为以下3种血管内物质的浓度有2种或以上增加可定义为血液浓缩：总血浆蛋白、住院期间的白蛋白和红细胞比容（Hct）的最高值。也有学者将血液浓缩定义为血红蛋白浓度和（或）Hct增高。
临床中Hct更为常用，血常规中Hct明显降低，提示血容量增加；经治疗后Hct升高，意味着血液浓缩，治疗有效。
2013年发表于JACC上的一项研究显示，急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者治疗1——3天内出现血液浓缩，死亡率下降42%;而3——6天内出现者，死亡率下降幅度更大，可达58%.提示血液浓缩是评判心衰治疗效果和预后的一个重要指标。
5.充血评分
根据患者血压、BNP值、6分钟步行试验结果、有无水肿或血液浓缩等进行综合评判，值得进一步探讨。
6.右室压监测
有症状的心衰患者往往右室充血先于住院，加强利尿可有效避免心衰恶化。研究显示，对于存在右室充血的患者使用利尿剂，无论对射血分数保留性心衰还是射血分数降低性心衰均有效，尤其对于射血分数保留性心衰，再次住院率可降低52%。
-
焦点事件
