盆腔结核病案分析-3
2020-03-20腹水细胞学检查：(腹水)涂片内未找见明确癌细胞。
2020-03-21血TSPOT检查见下图：
6.最终治疗计划：等待检查期间，患者仍有体温波动，予升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦2.0g静滴Q12H+奥硝唑0.5g静滴bid继续抗感染治疗。待结果回报后联系会诊咨询后，予修正诊断：女性结核性盆腔炎。予转杭州红会医院行抗结核治疗。
二、病例讨论
1.生殖器结核的概述
1）定义：由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20-40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年发病率呈上升趋势。一旦确诊为生殖器结核，应转诊至结核病专科医院治疗。
2）传染途径：生殖器结核常继发于肺、肠、腹膜等身体其他部位结核，约10%肺结核患者伴有生殖器结核。生殖器结核常见的传染途径包括血行传播（最主要）、直接蔓延、淋巴传播（较少见）、性交传播（极罕见）。
3）生殖器结核的类型：生殖器结核包括输卵管结核（90%-100%）、子宫内膜结核（50%-80%）、卵巢结核（20%-30%）、子宫颈结核及盆腔腹膜结核。其中输卵管结核双侧性居多；输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状是输卵管结核的特有表现。子宫内膜结核、卵巢结核常由输卵管结核蔓延而来。子宫颈结核常有子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血液循环传播，较少见。盆腔腹膜结核多合并输卵管结核，根据病变特征不同分渗出型和粘连型。渗出型以渗出为主，特点为腹膜及盆腔脏器浆膜面布满无数大小不等的散在灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，积聚于盆腔，有时因粘连形成多个包裹性囊肿；粘连型以粘连为主，特点为腹膜增厚，与邻近脏器间发生紧密粘连，粘连组织常发生干酪样坏死，易形成瘘管。
2.生殖器结核的诊断
主要临床表现有不孕、月经失调、下腹坠痛，结核活动期可出现发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。多数患者缺乏明显症状, 阳性体征不多, 故诊断时易被忽略。为提高确诊率, 应详细询问病史, 尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；慢性盆腔炎久治不愈时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时均应考虑有生殖器结核的可能。对有上述可能为结核性盆腔包块的患者实施相关的辅助检查以确诊：子宫内膜病理检查、X线检查、腹腔镜检查、结核菌检查、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验等。
3、结核性盆腔炎性疾病与卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
女性盆腔结核的临床表现不典型，患者常无结核感染史或密切接触史，临床表现与卵巢恶性肿瘤相似，尤其伴有CA125升高者，极易发生误诊。两者均可有盆腹腔肿物、腹痛、腹胀、腹腔积液，腹膜大网膜增厚、CA125升高等特点。遇到有盆腔肿物合并腹腔积液，伴有CA125升高的青年女性患者，可行腹水细胞学检查排除恶性腹水，综合分析病情，并行外周血T-SPOT.TB检测、腹水ADA、胸腹部X线、盆腹腔CT等检查协助诊断，必要时可行腹腔镜
检查或剖腹探查以明确诊断。
4.本例患者诊治分析
该患者育龄期女性，主诉下腹胀痛伴持续发热7天，妇科检查提示子宫双附件压痛，抗感染治疗效果差，复查超声提示附件包块及盆腔积液。从上述患者临床症状、体征及超声资料中，我们很容易诊断患者盆腔炎性疾病，并因抗感染治疗不佳为指征行急诊手术，我们在开始的诊疗中也是同样的惯性思维。当外院CT提示考虑恶性肿瘤时，我们虽然也完善了相关检查，但认为即使为恶性肿瘤，妇科来源可能性大，手术指征依然明确，既准备预期行脓肿手术也做好行卵巢分期手术的备案。当腹部CT提示盆腔结核考虑时，后续处理我科也存在争议，总结如下：1）一方认为患者可能的诊断：盆腔炎、卵巢恶性肿瘤、盆腔结核，目前考虑感染的证据充分，恶性肿瘤、结核诊断依据较弱，如支持恶性肿瘤除影像学可疑外有CA125增高，但特异性不足；支持结核其他证据有血沉加快，但无典型的症状体征。下一步仍应原计划急诊手术，即使为盆腔结核也可明确诊断及切除病灶。2）另一方认为生殖器结核的首选治疗方案是抗结核药物治疗，手术指征应该为标准抗结核化疗或诊断性抗结核治疗后无效；与恶性肿瘤难以鉴别；结核病灶巨大及子宫内膜破坏严重为防止进一步扩散。该患者可以进一步完善结核相关检查，再行后续治疗。目前患者腹水明显，首选腹腔穿刺及腹水相关检查进一步鉴别恶性肿瘤及结核。最终我们选择了后者方案。腹水穿刺液外观为黄色浑浊液，李凡他（+），有核细胞计数＞500*10^6/L，以淋巴细胞为主，蛋白浓度＞30g/L，腺苷脱氨酶活性增高，符合结核性腹膜炎引起的腹水。腹水细胞学检查未找见明确癌细胞。外院血T-SPOT.TB检测结果阳性。所有证据最终修正该患者诊断考虑生殖器结核。再重新回到发热病人排除COVID-19，排查的肺CT提示“陈旧性病灶”，我们猜测该患者既往存在肺结核可能，而盆腔结核可能来源于肺部。患者被转诊至结核病专科医院积极抗结核治疗。
三、总结与反思
我们反思了本例患者在诊疗过程中如果“误诊”，最终结局也不会“误治”，即选择急诊手术，常规病理仍然可使我们确诊疾病，但这种处置方式不符合对患者的“有利无害”原则，当然术中也有可能发现盆腔内情况是符合上述“生殖器结核”手术指征。抛开手术是否合理的争议不谈，我们在诊治过程中仍存在需要改进的地方——对医务人员自身的保护。如腹水送至检验科室，应对检验人员的告知标本传染性风险及做好防护工作；若手术送快速病理，则取材及诊断的病理科医生需做好防护工作。目前我国新冠肺炎疫情基本得到控制，取得了重大的胜利，但在这场战役中也有许多医务人员光荣牺牲，所以医疗安全任重而道远。
参考文献略。
