子宫瘢痕憩室病案分析及讨论-2
子宫瘢痕憩室的诊断主要依靠影像学方法，包括：经阴道三维超声、MRI、子宫输卵管造影/宫腔声学造影、宫腔镜检查。宫腔镜检查是诊断子宫瘢痕憩室的金标准，但有创、费用高。经阴道三维超声由于安全无创、经济方便、可重复，是临床上子宫瘢痕憩室的一线诊断手段。
关于子宫瘢痕憩室患者行经阴道三维超声检查时的检查参数,如残余肌层厚度（residual myometrium thickness, RMT）、憩室凹陷深度(depth, D)、憩室长度（length，L）、憩室宽度（width，W）等，与患者月经异常症状、以及手术有效性的相关性是一个尚未明确且值得研究探讨的问题。最近发表的一项单中心的针对241例子宫瘢痕憩室患者的回顾性研究发现，憩室越深、越长、越宽，经期时间越长；经期大于等于15天组较小于15天组，其RMT/D和RMT/（RMT+D）显著变小；其中，憩室长度（L）是所有超声指标中与经期延长最正相关的指标，但其与手术有效性无关；RMT/D和RMT/（RMT+D）被发现与手术有效性相关（其中RMT/（RMT+D）的临界值为0.496，灵敏度为53.0%，特异性为61.4%），即残余肌层厚度越厚、憩室凹陷深度越浅，手术治愈可能性越高。此外，有研究发现D/RMT与下次妊娠发生瘢痕裂开具有显著相关性，且当D/RMT大于1.3035时，下次妊娠发生瘢痕裂开的风险大于50%；该预测方法的灵敏度达到71%，特异性达到94%。这些研究可能对于临床症状评估咨询、是否进行手术的抉择（挑选出能经手术获益的患者）起到一定指导作用。
讨论点2：手术指征的把握
剖宫产术后子宫瘢痕憩室的发生率大约为50%，其中很大一部分患者可能无症状。子宫瘢痕憩室除了可导致异常子宫出血、不孕、盆腔痛等外，也可能导致瘢痕妊娠、子宫破裂等不良产科结局。
对于表现出妇科症状如异常子宫出血的患者，手术治疗的指征取决于其症状的严重程度、患者意愿以及术者对手术效果的预期判断。而对于无症状、且有再生育需求的患者，其手术指征的设定和把握是一个值得探讨的问题，然而遗憾的是，迄今尚无证据级别较高的研究来阐明这一问题。
预测妊娠子宫破裂的子宫下段肌层厚度临界值为3mm (灵敏度100%，特异性85%)。近来有一项回顾性研究发现对于子宫瘢痕憩室残余肌层厚度小于3mm的患者，手术修补能够显著增加术后肌层厚度、有效缓解妇科症状、并获得满意的产科结局。此外，一项纳入106例子宫瘢痕憩室患者的回顾性病例对照研究发现，在术前手术组较未手术组的子宫瘢痕憩室体积更大、残余肌层厚度更薄；而术后手术组较未手术组活产率更高、瘢痕妊娠率更低；手术显著增加了子宫下段肌层厚度，但未减少前置胎盘、子宫破裂的风险。未来需要大样本随机对照研究阐明是否推荐所有患者或是具备何种特征患者在下次妊娠前修补子宫瘢痕憩室。
讨论点3：术式的选择
由于口服短效避孕药或曼月乐环放置术这种保守性的子宫瘢痕憩室的治疗方法无法恢复子宫正常结构，且停用药物或取出曼月乐后症状易复发，因此手术治疗是推荐的去除瘢痕憩室组织的有效治疗方法。
目前子宫瘢痕憩室手术治疗可采用的方法主要包括：宫腔镜手术，腹腔镜手术，宫腹腔镜联合，经阴道修补术。宫腔镜手术能切削憩室凹陷深度、电灼去除憩室内膜组织，缓解异常子宫出血症状，但因对憩室瘢痕厚度无改善，不适用于有生育需求或憩室肌层过薄者。腹腔镜手术视野暴露清晰，可同时对盆腔其它妇科疾病进行治疗，但可能因子宫瘢痕憩室不突出于浆膜层而无法直接观察到，并进而可能导致切除不完全。宫腹联合可以克服单独应用宫腔镜或腹腔镜的缺点，通过宫腔镜的准确定位，引导腹腔镜完整去除子宫瘢痕憩室。经阴道修补术能够纠正子宫瘢痕憩室的正常解剖结构，但手术视野小，操作空间狭窄。术者通常依据自身习惯和患者个体情况选择手术方式。
关于各种术式的治疗效果优劣，目前尚无定论。最近的一项通过对858例子宫瘢痕憩室手术治疗患者（包括4个RCT研究和6个观察性研究）的meta分析发现，采用宫腹联合患者术后异常子宫出血时间较宫腔镜组和经阴道修补术组显著缩短，且宫腹联合组术后子宫瘢痕憩室深度较经阴道修补术组显著减小，提示对于子宫瘢痕憩室导致的异常子宫出血，宫腹联合可能是更为推荐的手术治疗方案。值得指出的是，子宫病损切除后子宫修补所用的缝合方法可能也是影响手术效果的重要因素，但目前对于这方面的关注和研究极少。
针对本例患者，采用了宫腹腔镜联合的手术方式，术中同时处理了盆腔子宫内膜异位病灶、卵巢囊肿和子宫内膜息肉。术后建议长期随访评估疗效。
总结及展望
由此可见，目前关于子宫瘢痕憩室还有很多未明确的问题，包括治疗时机的选择、治疗方案的选择、治疗的实际效果等。预防子宫瘢痕憩室的方法主要是尽可能降低剖宫产率。未来新的缝线材料的开发可能也有助于子宫瘢痕憩室的预防。文献回顾显示既往关于子宫瘢痕憩室的相关研究样本量均较小，且多为单中心，缺乏高证据级别的RCT研究，后续需要开展大样本、多中心的随机对照研究，对子宫修复所用的缝合方法进行区分，并延长对术后患者的随访时间，以期解决这些问题。
参考文献略。
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