伊曲康唑、特比萘芬联合热疗、液氮冷冻成功治愈难治性...
伊曲康唑、特比萘芬联合热疗、液氮冷冻成功治愈难治性念珠菌性肉芽肿
前言
近年来，免疫功能低下患者发生念珠菌感染的几率正在增加[1]。白念珠菌仍然是临床原发或继发性感染的主要病原菌，但非白念珠菌特别是热带念珠菌引起的感染也在增加[2,3]。热带念珠菌主要引起浅表感染和念珠菌血症[4]。念珠菌性肉芽肿是热带念珠菌感染极为少见的表现。在此，我们报告一例难治性念珠菌性肉芽肿的病例，并采用抗真菌药物联合热疗和液氮冷冻成功治愈患者。
病例报道
患者为57岁男性，有高血压和中风病史，因腰部、右大腿和面部多处斑块于2019年5月就诊。8年前，患者腰部和右大腿无明显诱因逐渐出现多处疣状斑块。直到18个月前，患者面部出现2个不断扩大的斑块，伴剧烈瘙痒才开始求诊（图1，A1和B1）。他被诊断为皮下真菌感染，并口服特比萘芬250mg/天和局部外用聚维酮碘治疗5个月。皮损并没有改善。然后治疗方案改为口服伊曲康唑200mg/d，持续11个月，其腰部和右大腿的部分皮损有改善，但面部皮损未见明显好转。
体格检查显示，面颊处可见2块清晰的、形状规则的红色斑块，上覆痂壳，大小分别为5×5 cm和10×10 cm。触诊浅表淋巴结、肝、脾均正常。胸部听诊清楚。血清电解质、肝、肾功能、抗核抗体、类风湿因子均在正常范围内。HIV、梅毒、结核病和肿瘤检测结果均为阴性。血液检测显示淋巴细胞计数下降（CD3：481细胞/μl，正常范围941-2226细胞/μl；CD4：295细胞/μl，正常范围471-1220细胞/μl；CD8：164细胞/μl，正常范围303-1003细胞/μl）。疣状肉芽肿的皮肤镜下表现（江苏省捷达科技发展有限公司）显示，红色背景上可见血管扩张，黄色鳞屑、痂壳和“黑红点征”（图1，C1）。
尽管直接镜检和真菌培养均为阴性，但病理结果为明确临床诊断提供了依据。组织病理可见角化不全、角化过度，表皮呈假上皮瘤样增生，真皮中可见密集的中性粒细胞和多核巨细胞浸润（HE）（图2A）。在角质层中也观察到大量的短菌丝和酵母细胞（PAS和GMS）（图2 B，C）。
随后进行了分子鉴定，采用酚氯仿提取法从石蜡包埋组织中提取基因组DNA。用引物ITS1和ITS4做PCR扩增ITS（内转录间隔区）rDNA区域。反应体系：12.5μl Taq聚合酶（日本TaKaRa）、6.5μl ddH2O、2μl每个引物（10μM）和2μl rDNA。扩增程序：95℃4min，35个循环的94℃ 45s，52℃ 15s，72℃ 2min，最后维持72℃ 10min。PCR产物进行Sanger测序。将核酸序列与GenBank数据库比较与热带念珠菌显示出100%相似性。最终鉴定为热带念珠菌，将其序列提交给GenBank，序列号为MN171542。
最后，通过临床表现、分子生物学及组织病理学检查，明确了热带念珠菌所致的念珠菌性肉芽肿的诊断。患者接受了口服特比萘芬250 mg/d，伊曲康唑200 mg/d，外用萘替芬酮康唑乳膏等治疗。为达到满意效果，局部外用萘替芬酮康唑乳膏后覆盖电热毯热疗（一次2小时，每天2次，温度保持在45℃左右），并用棉签直接对疣状肉芽肿进行液氮冷冻治疗（每2周一次）。每2周检查肝肾功能1次，均在正常范围内。患者在随访4个月内获得完全缓解（图1，A2-A4、B2-B4）。“黑红点征”在治疗过程中逐渐消失（图1，C1-4）。
讨论
念珠菌是一种条件致病菌，广泛存在于土壤、水源和野生鸟类粪便中[5]。在健康人体皮肤、阴道、口腔和消化道中也有发现，当机体抵抗力下降或局部环境改变时，可引起局部或系统性感染。随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，以及静脉置管等介入诊疗的广泛开展，念珠菌感染的发病率急剧上升[1]。研究表明，白念珠菌仍然是临床原发或继发性感染的主要病原，但非白念珠菌特别是由光滑念珠菌和热带念珠菌引起的感染也在增加[2-4]。
念珠菌性肉芽肿是一种少见的皮肤念珠菌病，1950年首次由Hauser和Rothman报道。深部皮肤念珠菌病有两种临床类型：Hauser-Rothman型和Busse-Buschke型[6]。典型病变表现为炎性丘疹、结节、水疱、脓疱、脓肿和覆盖有厚黄棕色结痂的斑块[6]。最常见感染人群是免疫细胞减少或淋巴细胞减少的婴儿和儿童，及长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素的成人。白念珠菌是念珠菌性肉芽肿的主要病原[1]。热带念珠菌主要引起口腔念珠菌病、念珠菌性阴道炎、甲真菌病和念珠菌菌血症等浅表和系统性感染[4]。念珠菌性肉芽肿是热带念珠菌感染极为罕见的表现。
系统性抗真菌药物是念珠菌性肉芽肿的一线治疗方法。但较长的疗程、耐药性和对副作用的担忧可能会引起疗效不满意。患者最初接受了口服特比萘芬5个月，伊曲康唑11个月的治疗。直接镜检和真菌培养结果均为阴性，疣状皮损稍有改善。在念珠菌、不规则毛霉菌、马拉色菌、隐球菌等菌株中，均发现了特比萘芬与伊曲康唑的协同作用，可能是由于药物对麦角甾醇生物合成途径不同阶段的联合作用所致[7-10]，我们强烈推荐伊曲康唑和特比萘芬的联合治疗。此外，热疗和液氮冷冻治疗也有可能获得更好的疗效和更短的治疗时间。
热疗和冷冻疗法广泛应用于治疗感染性皮肤病[11]。据报道，各种形式的热疗有利于细菌和真菌感染性疾病的治疗，如分枝杆菌病、孢子丝菌病和着色芽生菌病[11,12]。ALA-PDT光动力疗法在念珠菌感染治疗的应用也有报道[13-15]。一般来说，与ALA-PDT和原位光免疫疗法相比，使用电热毯更便宜和方便。冷冻疗法也适用于感染性疾病，可增强免疫，并直接杀伤微生物。液氮冷冻治疗不仅适用于疣，也适用于深部皮肤感染，如着色芽生菌病、皮肤利什曼病甚至念珠菌性角膜炎[11,16]。系统应用伊曲康唑和特比萘芬联合局部热疗和冷冻治疗念珠菌肉芽肿的经验有限。
在我们的病例中观察到独特的皮肤镜下“黑红点征”，随着有效的抗真菌治疗而消失。在着色芽生菌病、孢子丝菌病和马尔尼菲篮状菌感染的病例中也有类似的发现[12，17-20]。这些小点由小的血痂、细胞碎片和真菌结构组成[12]。这一征象主要表现为炎症反应经皮清除的产物[21]。因此，我们认为“黑红点征”可能是包括念珠菌性肉芽肿在内的慢性感染性皮肤病的指征。
结论
针对单一抗真菌药物治疗无效的难治性念珠菌性肉芽肿，可以采用伊曲康唑与特比萘芬联合治疗。为提高疗效，缩短治疗时间，热疗和冷冻治疗可作为经济有效的辅助治疗。同时，我们认为“黑红点征”的逐渐消失可能是评价治疗效果的一个重要标志。然而，还需要进一步的研究来证实这一现象。
致谢和参考文献 略.
