司库奇尤单抗成功治疗难治性斑块型银屑病病例分析
1 临床资料
患者女，18 岁，全身出现红斑鳞屑 10 年，加重 6 个月。患者 10 年前右侧眼角外伤后局部出现红斑， 表面细屑，随后头部出现红斑，伴大量脱屑。不久， 皮损波及躯干和四肢，遂到当地中医院就诊，给予中 药口服及外用( 具体不详) ，治疗 1 个月左右，皮损 稍好转，但肝功转氨酶升高，经对症保肝治疗后其肝 功恢复正常。此后患者一直外用卡泊三醇软膏">卡泊三醇软膏、他 卡西醇软膏以及激素类药膏，皮损有所改善，但从未 完全清除。5 年前为求进一步治疗就诊于本科，诊 断为斑块型银屑病，给予口服阿维 A 胶囊( 征得患 者家长同意) 配合光疗及外用卡泊三醇倍他米松软 膏和保湿剂治疗，有效果，但未完全清除，病情反复， 尤其感冒后加重。6 个月前无明显诱因患者红斑鳞 屑增多，连成片，再次就诊于本科。患者无不良嗜 好，否认家族中银屑病病史，身高 164 cm，体重 94 kg。皮肤科情况: 躯干、四肢见大片红斑，浸润明显， 上覆银白色鳞屑。指甲无改变，不伴随关节症状， PASI: 23，BSA: 70，DLQI: 18。辅助检查: 血常规、尿 常规、肝肾功能均正常，T-SPOT. TB 阴性，乙肝五项 除 HBsAb 阳性外，其余均阴性，丙肝阴性，否认肿瘤 病史。胸部 CT 未见明显异常。诊断: 重度斑块型 银屑病。鉴于患者病史长达 10 年，用中药、阿维 A、 光疗或不耐受或效果不好; 加上患者担心环孢素及 甲氨蝶呤的副作用，要求应用生物制剂。首先给予 乌司奴单抗( Ustekinumab) 治疗。第 0 周皮下注射 45 mg，半月后鳞屑稍变薄，浸润程度减轻。第 4 周 再次注射 45 mg，2 周后，皮损面积扩大，扩展至颈部 和面部( 图 1) ，此时患者体重为 104 kg。观察 2 个 月，皮损无改善，遂换用司库奇尤单抗( Secukinumab) 治疗。分别在第 0、1、2、3、4 周皮下注射 300 mg，以后每 4 周皮下注射 300 mg。治疗 1 周后，皮 损变薄，1 个月后皮损基本清除，仅遗留色素沉着斑 ( 图 2) 。复查: PASI: 0，BSA: 0，DLQI: 1，其他常规检 查未见异常，目前仍在治疗随访中。
2 讨论
银屑病为慢性、炎症性、复发性、系统性疾病，严 重影响患者身心健康，根据皮损面积和皮损严重程 度分为轻、中、重度，BSA ＜ 3 为轻度银屑病; BSA 3 ～ 10 为中度银屑病，BSA ＞10，或 PASI ＞10，或 DLQI ＞10系重度银屑病，中重度银屑病需要系统治疗或光疗 或生物制剂治疗。由于患者病史长，在患病的 5 年 后( 13 岁) 给予阿维 A 口服［1］( 此时患者身高 160 cm) ，有效果，但不能达到完全清除，中药、光疗均未 取得良好效果，因而选用生物制剂治疗。乌司奴单 抗和司库奇尤单抗治疗重度斑块性银屑病国外多有 报道［2-3］。为了注射方便，首先选用乌司奴单抗，治 疗 3 个半月效果不理想，遂更换为司库奇尤单抗。 司库奇尤单抗是全人源单克隆抗体，主要作用 于 IL-17A［4］，高效靶向抑制 IL-23 /Th17 通路，现已 证实该通路在银屑病的发病过程中起主要作用［5］。 本例属于重度难治性斑块性银屑病，应用司库奇尤 单抗取得了满意效果。 该患者对乌司奴单抗反应较差，改用司库奇尤 单抗治疗 1 个月后取得显著疗效。分析其原因可能 是乌司奴单抗的剂量不足。乌司奴单抗的用量与体 重有关，体重≤100 kg 的患者用量为 45 mg /次; 体 重 ＞ 100 kg 的患者为 90 mg /次［6］。本例患者最初 体重 94 kg，后增至 104 kg，给予 45 mg /次剂量可能 偏小，增加剂量担心副作用和费用，而司库奇尤单抗 用法不考虑体重因素，且清除银屑病皮损的效果优 于乌司奴单抗［7-8］，从本例中得也证实了这一点。 由于生物制剂在治疗银屑病方面的逐渐普及，用生 物制剂之前应注意适应症的选择及结核、肝炎、肿瘤 的筛查，在传统药物与生物制剂和生物制剂之间的 转换尤为重要［9］。本例患者，通过严格筛查，可以 应用生物制剂。共识也强调，一种生物制剂效果不 满意，可以更换为另一种靶点相同或不同的生物制 剂。同时，应用生物制剂治疗过程中，应密切观察不 良反应，包括各种感染等。本例患者，应用生物制剂 以后，常规各项检查均未见异常。综上，司库奇尤单 抗在治疗难治性斑块型银屑病方面有很好的疗效， 同时也可用于其他生物制剂治疗失败的患者。
参考文献略。
