动脉瘤栓塞术后并发对比剂相关短暂性皮质盲病例分析
皮质盲是指视皮质受致病因素的影响，从而导致以双眼视力减退甚至丧失为主要表现的中枢性视觉功能障碍。1970年，Fischer-Williams等报道了冠状动脉造影术后发生一过性皮质盲的病例。Newman等报道在外周血管、腹部血管、椎管造影术后均可发生皮质盲。短暂性皮质盲的主要临床表现为双眼视力部分甚至全部丧失，但瞳孔对光反射、眼球运动、眼底均正常，当同时合并轻偏瘫、失语、癫痫、头痛、记忆丧失和皮质性注视麻痹综合征时，被称为对比剂脑病。笔者总结1例动脉瘤栓塞术后并发皮质盲患者临床资料，并结合文献进行探讨。
患者女，65岁，因“偶发头痛1个月余”于2018年5月16日入住首都医科大学宣武医院神经外科。入院前1个多月，患者无明显诱因出现阵发性头痛，以后枕部为主，无其他不适，头部MRI示左侧椎动脉瘤。既往高血压病史6年，血压最高达160/90mmHg，未规律服药；无药物及食物过敏史。
入院体格检查无阳性体征。于2018年5月18日行常规全脑DSA，证实为左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤，大小为9.0mm×7.8mm×7.5mm。遂于全身麻醉下行动脉瘤支架辅助栓塞术。置入LVIS双支架（microvention，美国），大小分别为4.5mm×30.0mm和4.5mm×20.0mm，辅助弹簧圈（EV3，美国）填塞治疗，术后即刻造影显示支架贴壁良好，载瘤动脉无狭窄，分支血管无丢失。
DSA及手术时间共85min，使用非离子型对比剂（碘佛醇，180426DC，江苏恒瑞医药股份有限公司）130ml，其中前循环30ml，后循环80ml，其他用途20ml。全身麻醉苏醒后患者无不适症状，神经功能正常。术后给予低分子肝素治疗。术后6h入睡醒来时，患者自觉双眼视力下降严重，仅有光感，无头痛及肢体活动障碍等神经功能缺陷症状。体格检查示：眼球运动正常，瞳孔和眼底检查正常，视网膜结构正常，未见动脉闭塞及出血征象；脑膜刺激征阴性。
立即行头部CT平扫检查，未发现缺血或出血征象，给予替罗非班（8ml静脉推注，随后5ml/h持续泵入），观察30min后患者症状无缓解，且双眼视力进展为全盲。急诊复查全脑DSA，示椎-基底动脉系统无异常，无血管痉挛或闭塞，支架通畅，动脉瘤未见显影。结合发病过程及临床表现，考虑患者为对比剂相关短暂性皮质盲。即予甲泼尼龙80mg/12h静脉滴注等治疗。于出现皮质盲症状后10h，行头部MRI检查，较术前对比无明显变化，未发现新的梗死。于出现皮质盲症状后12h，患者双眼视力恢复至1m数指，24h患者双眼视力完全恢复。
讨论
对比剂相关皮质盲在脑血管造影中常见，其中椎动脉造影最常见，其发生率为0.3%～1.0%，在冠状动脉造影中的发生率不足0.05%。造影相关皮质盲的发生与所用对比剂类型相关，高渗性碘离子剂（如泛影葡胺等）所致的发生率可达4%。杨云娜等通过对4206例脑血管造影术后并发皮质盲患者22例进行分析，结果显示，不同性别皮质盲发生率差异无统计学意义（P＞0.05），不同体质量、年龄、吸烟史、合并高血压病、对比剂剂量、操作时间的术后皮质盲发生率差异均有统计学意义（均P＜0.05），认为体质量、对比剂剂量为术后皮质盲发生的独立危险因素，而离子型对比剂、对比剂渗透压、对比剂脂溶性、对比剂黏度与相关皮质盲的发生有直接关系。
对比剂相关皮质盲可发生于造影即刻至术后12h，也有术后5d发生的报道，通常呈自限性，常于数小时后视力开始恢复，约12h明显恢复，完全恢复通常在术后5d。短暂性皮质盲发生的危险因素主要包括控制不良的急慢性高血压病（本例患者高血压病6年，血压控制不佳）、存在或潜在的肾功能不全、脱水状态以及其他可致血-脑屏障破坏的因素。冠状动脉旁路移植术是冠状动脉造影出现对比剂相关脑病的独立危险因素，其出现原因可能为需要行内乳动脉超选造影时过多的对比剂进入椎-基底动脉系统。导致皮致盲的机制目前尚不十分明确，比较公认的有血-脑屏障的破坏及对比剂的直接神经毒性作用。但Chen等通过对1例短暂性皮质盲患者的跟踪检查结果显示，在短暂性皮质盲发生时存在明显的脑血流量下降及氧摄取分数的升高，提示其发生与对比剂诱发的内皮素相关血管收缩存在关系。
关于短暂性皮质盲的发病机制有以下4种学说，（1）脑血管痉挛学说：造影过程中血流动力学的改变易造成或加重血管痉挛，引起视皮质短暂性缺血；（2）血-脑屏障破坏学说：由于视皮质血-脑屏障相对脆弱，高渗性对比剂渗透入该区域，对视皮质细胞产生毒性损害；（3）微栓塞学说：治疗过程中微栓子、斑块碎屑或气栓等，顺血流进入大脑后动脉，导致视皮质供血区动脉栓塞；（4）免疫反应学说。总之，皮质盲的发生可能是多种因素、多种病理机制共同作用的结果。短暂性皮质盲的影像学特点在平扫CT上可表现为双侧顶枕叶密度增高，也可表现为明显的对比剂外渗或正常。MRI T2、液体衰减反转恢复成像示顶枕叶高信号，而扩散加权成像正常，是其在MRI上的典型表现。但有研究表明，DSA后血管痉挛导致枕叶低灌注与短暂性皮质盲的发生有关。
目前对造影术后所致皮质盲尚无统一的治疗原则，主要以对症支持治疗为主，建议充分水化以及应用激素。预防皮质盲发生的手段有术前碘过敏试验、尽量减少造影时间、使用非离子型对比剂、控制对比剂的使用剂量，同时给予患者足量的液体输入，促进对比剂代谢，适量使用扩血管药物，防止血管痉挛等。术后一旦出现皮质盲症状，应及时复查头部CT和（或）MRI，以排除栓塞、出血和血流动力学异常等并发症，有条件者可做视觉诱发电位以协助诊断。总之，短暂性皮质盲作为一种少见的造影并发症，是多种因素共同作用的结果，最重要的是早期预防及识别。
