一例幻视伴激越病例分析
病例
精神科接到一例会诊单：女性，61岁，主诉视幻觉和激越，自入院以来已持续1周余。幻觉呈发作性，持续数分钟至数小时不等；患者未找到幻觉出现或消失的特异性诱因。
症状特点：患者的幻视生动清晰，如走廊里或房间一角处的人脸，患者诉感觉自己像是在一个“仓库”中看到这些人脸。患者自己不了解为何会出现上述现象，进而害怕、沮丧及激越。除上述幻觉外，患者并无其他精神状态改变，自知力完好。患者报告存在左侧偏盲，无幻听及其他幻觉。
躯体及精神疾病史：患者的躯体病史包括心脑血管疾病、Tako-Tsubo心肌病、惊厥、甲状腺功能减退、高血压、肾动脉血栓及骶部褥疮。其中，Takotsubo心肌病是一种由应激导致的非梗死性心肌病，患者可突然出现一过性的心肌功能下降。此外，患者在一次缺血性脑血管事件后出现皮质盲及Anton综合征；住院治疗后，患者报告称视力有所改善。患者既往无精神疾病史。
躯体检查：血压149/80mmHg，心率91bpm，呼吸16次/分，体温35.9℃，氧饱和度99%（未吸氧）。糖化血红蛋白9.2g/dL，血沉116mm/hr，活化凝血时间253s。头部CT提示大脑后动脉及大脑中动脉分水岭梗死，无颅内肿块。血管造影提示双侧大脑中动脉及大脑前动脉管径缩小，无闭塞。颈动脉超声提示双侧颈总动脉远端及左侧颈动脉球动脉粥样硬化。
精神检查：地点、人物及时间定向力完好，但注意维度存在波动；可查及痛苦、焦虑及激越，情绪不稳，但在精神检查过程中未出现幻视。
药物治疗：最初口服1mg氟哌啶醇，每12小时内按需服用1次，以对抗激越及幻觉；随后使用阿立哌唑5mg/d，逐渐加量至15mg/d，联用艾司西酞普兰5mg治疗焦虑及易激惹。
诊断及治疗
Charles Bonnet综合征
基于病史及检查结果，精神科会诊团队做出了Charles Bonnet综合征的诊断，维持原治疗方案。1月后，患者情绪逐渐平稳，不再焦虑；仍偶尔出现幻视，但频率及强度均显著降低。
讨论
Charles Bonnet（1720-1793）
CBS的主要特征为伴有部分或严重失明的复杂性幻视。该综合征由瑞典哲学家Charles Bonnet于1760年首次提出：其祖父在因白内障失明后出现了幻视。1967年，George de Morsier正式将该临床现象命名为Charles Bonnet综合征。CBS患者无其他精神障碍，通常自知力良好。
诊断标准：
▲ 过去4周内存在一种或一种以上复杂幻视。
▲ 首次及末次幻视的间隔时间超过4周。
▲ 对幻视存在完整或部分自知力。
▲ 无其他类型的幻觉及妄想。
CBS相关幻视可见于各个年龄段，包括儿科患者，但以老年患者（70-85岁）最常见，61岁已低于平均发病年龄。由于害怕被诊断为精神障碍，以及伴随这一标签而来的耻感，大部分CBS患者可能倾向于隐藏自己的视幻觉。
幻视可分为简单幻视及复杂幻视。简单幻视主要涉及简单的意象，如光、色彩、线条、形状等，通常由视网膜疾病或药物导致。复杂幻视包括人、物体、具体场景的意象，常见于路易体痴呆、偏头痛、癫痫、正在治疗的帕金森、脑干受损或震颤谵妄导致的大脑脚性幻觉等。为准确诊断CBS，医师需全面采集病史，并将患者转诊接受眼科检查。
CBS相关幻视在睁眼时更易出现，患者对幻视具有较好的自知力，且往往可通过闭眼或看向别处中止幻视。此外，不同文化背景下的CBS幻视内容较为稳定：患者通常会看到扭曲的面部，眼睛和牙齿突出或显著。
CBS的机制仍不清楚。一般认为，视觉分辨导致视觉皮层的去抑制，自发点火而导致幻视。功能磁共振成像显示，活跃的幻视与腹侧枕叶的自发活动相关。CBS的高危因素包括双侧视觉损害、视敏度下降、脑部受损、认知损害、社交隔离及感官剥夺。临床中，所有新发幻视的患者均应接受全面的神经系统评估，尤其需要关注认知损害及帕金森病。精神科评估应除外其他精神障碍及物质戒断/中毒；眼科检查对于排除躯体疾病具有重要意义。此外，应对患者当前使用的药物进行回顾；下表中的药物均可能导致幻视：
（Khan QS. 2017）
目前，CBS尚无明确治疗手段。某些个案中，一旦纠正了视觉受损的潜在病因，幻视也可得以缓解；然而，很多患者的幻视可长期存在。对于后者，第一代及第二代抗精神病药可带来一些获益。利培酮、喹硫平及奥氮平均曾用于CBS的治疗，疗效不一。基于个案报告，其他曾被用于治疗CBS的药物包括多奈哌齐、卡马西平、氯硝西泮、丙戊酸盐、加巴喷丁、艾司西酞普兰及文拉法辛。本例患者使用阿立哌唑+艾司西酞普兰的联合治疗方案，收到了一定的疗效。
除药物治疗外，精神科会诊团队还促进了患者与多学科团队之间的沟通，提供了正确的诊断，并显著改善了患者对于自身疾病及其治疗方案的理解。会诊团队就症状进行了患者教育，此举减少了患者的精神痛苦及焦虑，改善了其与医疗团队的合作、治疗依从性及总体生活质量。
结论
对于所有存在幻视的老年患者，均应考虑CBS的可能，尤其是存在视敏度下降者。然而，考虑到CBS倾向于排除性诊断，其他可导致幻视的病因也需加以排除。幻视可能使患者感到痛苦和焦虑，医师应增进对这一临床状况的认识。精神科团队应与兄弟科室紧密合作；良好的沟通和配合有助于提供更好的医疗及改善患者转归，缩短住院日，降低医疗成本。
文献索引：Khan QS. A 61-Year-Old Inpatient with Visual Hallucinations and Agitation. Psychiatric Annals. April 2017 - Volume 47·Issue 4: 163-166. DOI: 10.3928/00485713-20170301-01
