颈椎术后视力丧失病例分析-2
讨论
PVL发生机制 目前，PVL的发生机制仍不明确。国内外文献报道的PVL发生机制：①缺血性视神经病变；②视网膜中央动脉阻塞；③皮质盲（由枕叶皮质缺血性卒中引起的视神经损伤导致，头颅MRI可见梗死灶）；④可逆性后部脑病综合征。其中，缺血性视神经病变被认为是脊柱术后发生PVL的主要原因，约占80%，而视网膜中央动脉阻塞位列第二，约占11%。本例患者术后右眼视力丧失，无光感，直接对光反射消失，查体可见视网膜呈灰白缺血状态。影像学检查显示视网膜中央动脉、右侧睫状后短动脉及椎动脉血管阻力增高，眼外肌肿胀。高度考虑为视网膜中央动脉阻塞，但缺乏相关证据支持。
危险因素 虽然PVL的发生机制仍不明确，但是国内外文献总结了许多其围手术期的危险因素，可能原因如下。①性别，虽然男性和女性的视神经在解剖结构上没有显著差异，但有研究表明，发生PVL的患者中，男性更为常见，可能原因为雌激素对视神经具有一定的保护作用。②体质量，已有研究表明，体质量指数（BMI）≥30kg/m2的患者在接受脊柱手术时发生PVL的风险会相对增高，同时，腹围增加会使腹部受压，从而导致腹内压及中心静脉压增高，进而导致头部静脉压增高。③合并基础疾病，术前合并青光眼、老年黄斑变性、糖尿病视网膜病变、高血压视网膜病变、动脉粥样硬化、颈动脉狭窄等的患者，术后PVL发生率会大大增高，因为上述疾病常常会导致视神经的缺血。④年龄，有研究表明，年龄低于18岁的患者，发生PVL的可能性增加，并且与成年人不同，青少年PVL常由皮质盲引起，随着年龄的增长，视神经纤维逐年减少，因此，相较于青年患者，老年患者也更容易发生PVL。⑤手术体位，俯卧位时眼部的机械压迫无法避免，已有研究表明，对于眼球的直接压迫可导致眼内压增高，灌注压降低，进而导致PVL发生。手术时，若无法避免采用俯卧位，可适当保持头高脚低位以维持眼部的血流供应。⑥手术时间及术中出血量，手术时间>6h，术中出血量>1000mL都是导致PVL的高危因素。出血量过多会导致毛细血管渗漏、间质性水肿和全身的炎性反应，同时也会导致心输出量下降，末梢血供不足。机体长时间处于该病理状态无疑会加大发生意外的可能性。术中补充适量的胶体可减轻视神经周围水肿，降低PVL发生风险。⑦术中低血压及贫血，有研究表明，术中低血压与PVL密切相关，因此，保持术中液体平衡显得极为重要。术中根据手术切口及出血量选择性地输注液体或血液制品，将患者血压维持在正常水平。贫血状态下，机体的氧运输受阻，视神经缺氧，从而导致PVL的发生。术中血红蛋白≥80g/L可不予输血。⑧头架，使用马蹄形头架会压迫眼眶，导致眼内压增高，增加PVL发生风险，使用Mayfield头架，同时在眼部周围辅以软垫，能够避免眼部受压，在一定程度上降低PVL发生风险。⑨术后补液量，有研究表明，术后过多补液也在PVL的发生中起着重要作用。在发生PVL的患者中，平均晶体补液量达9700mL，而该数据在未发生PVL的患者中为4600mL，输注过多的晶体可导致眼球灌注压及红细胞压积降低，两者共同导致PVL的发生。因此，对于需要大量液体输注的患者，术中需监测中心静脉压。⑩手术节段，根据美国麻醉师协会统计，约有90%的PVL患者手术节段超过1个，该研究表明，接受多节段融合的患者更容易发生PVL。本例患者为中老年男性，既往无眼部相关疾病，考虑可能是手术时头部使用马蹄形头架固定，周围缺乏软垫保护，眼部受压，眼内压增高，视网膜中央动脉灌注不足，从而导致视网膜中央动脉阻塞。综上，虽然上述因素可增加PVL的发生风险，但即使避免了所有危险因素，也不能完全避免其发生，明确危险因素可有针对性地对患者进行手术前宣教。
治疗方式 PVL患者视力恢复的可能性很低，如病因是视网膜中央动脉阻塞，约60%的患者将永久性失明，仅有不到25%的患者可恢复有效视力。对于术后出现视力、视野损伤的患者，一旦发现，应尽快请眼科会诊，明确病因。排除神经系统相关疾病后，需警惕PVL的发生。目前，仍然没有相关的治疗指南可供参考，常规的治疗包括大剂量糖皮质激素冲击、甘露醇脱水及抗凝治疗，但效果都不太理想。有研究对1例考虑为缺血性视神经病变的PVL患者予以甲钴胺、神经节苷脂、维生素B12、维生素B1、维生素C、血栓通注射剂、右旋糖苷联合治疗，取得理想疗效。视网膜中央动脉阻塞患者，不推荐经眼动脉局部使用纤溶药物，可以早期使用高压氧治疗，能明显改善预后。其他治疗还包括静脉应用乙酰唑胺、甘露醇、甲泼尼龙、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），辅以眼部按摩等降低眼压的措施，必要时也可采用手术治疗。有研究报道，1例考虑为视网膜中央动脉阻塞的PVL患者，单独使用糖皮质激素治疗，眼外肌运动功能明显改善，但视力改善效果不明显。本例患者采用吸氧、按摩眼球、降低眼压、前列地尔扩血管、甲泼尼龙琥珀酸钠冲击、营养神经等治疗，视力及光感逐渐恢复，眼部水肿消退，眼球活动自如，与上述研究结果一致。
预防策略 在脊柱手术中，虽然PVL发生率很低，但一旦发生，常导致灾难性后果。鉴于目前尚无有效治疗措施，所以术前预防极为重要。对于高危患者，国外学者建议使用以下策略进行预防。①术前询问患者视力情况，如存在视力异常，需要进行术前评估。②术前讨论发生PVL的风险（脊柱手术PVL发生率为0.1%~0.2%）。③确定潜在相关危险因素，包括动脉粥样硬化疾病的危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病）和血栓栓塞的危险因素（先天性心脏病）。④术前停用治疗勃起功能障碍药物（西地那非）。⑤放置手术体位时须注意避免眼部直接受压；俯卧位手术时使用适当的头位工具；尽可能避免俯卧位和头低脚高位，并采用适当的头高位；保持眼部循环畅通，手术中15~30min检查1次。⑥术中做好液体管理，包括合理应用胶体，长时间复杂手术应监测中心静脉压。⑦术中进行有创动脉压监测，注意维持术中血流动力学稳定。⑧手术时间长和术中出血量大的手术应监测血红蛋白。⑨维持正常的CO2分压，术中避免意外性过度通气。⑩高危手术后进行视力评估。在临床可行的情况下，手术后采用头高位（30°~45°），以减少眶内水肿。
综上所述，PVL作为脊柱手术后罕见的并发症之一，应引起临床医师的高度重视。对于术前存在危险因素的患者，术前宣教非常必要，术中注意保持血流动力学稳定，同时避免眼球直接受压，争取将术后视力丧失的发生率降至最低。对于已经发生视力丧失的患者，应立即请求眼科会诊，明确病因。一旦确诊，可尝试使用糖皮质激素、甘露醇、乙酰唑胺等治疗，争取尽早恢复有效视力。
