肠套叠之诊疗
肠套叠（intussusception）是部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种狭窄性肠梗阻，是婴幼儿时期常见的急腹症之一。临床以腹痛、呕吐、便血及腹部肿块为主要表现，可分为原发性与继发性两种，男性患儿较女性患儿多2倍。原发性肠套叠多发生于婴儿期（4-10个月），病因可能与婴儿肠道回盲部尚未固定、活动度大有关。各种原因如饮食改变和腹泻等亦可为诱因。继发性肠套叠多发生于幼儿及儿童，一般继发于肠管的器质性病变，如息肉、肿瘤、紫癜、血肿、美克尔憩室等。婴幼儿肠套叠几乎均为原发性。
原发性肠套叠分为3种类型：①回肠型；②小肠型；③结肠型，最为多见，约占85%的病例。肠管套叠以后，由于肠系膜受压，套入部肠管淤血水肿，动脉受压缺血，引起肠坏死。
【诊断程序】
步骤一：是否存在肠套叠→重要疑诊线索
婴幼儿突然发病，阵发性哭闹，每次数分钟，四肢乱动，面色苍白，额出冷汗，过后恢复安静，间歇10-20min后反复发作；拒食、频繁性呕吐，初为胃内容物，继而含胆汁；初期间歇期正常玩耍，渐渐衰弱，嗜睡。初有正常大便，渐无排便，亦无排气，12h内可有暗红色黏液血便或果酱样便排出。
步骤二：是否为非肠套叠引起的上述表现→排除线索
细菌性痢疾：夏季多发，有不洁饮食史，大便为黏液脓血便，里急后重，常有发热。大便常规见大量脓细胞，细菌培养有痢疾杆菌生长。
蛔虫性肠梗阻（腹型）：症状与肠套叠相似，婴儿少见，无血便。肿块多在脐周或脐下，呈条状。
过敏性紫癜：有阵发性腹痛、呕吐、便血，大多发生于学龄期儿童，伴有出血性皮疹，可有膝关节肿痛，部分病例有血尿。该病由于肠功能紊乱和肠壁水肿，可并发肠套叠，应引起警惕。
美克尔憩室：多无症状，一旦发生并发症，可出现肠梗阻、炎症、出血或溃疡穿孔。压痛点在右下腹靠脐部。亦可有继发性肠套叠。
急性坏死性肠炎：可表现为腹痛、呕吐和血便，但该病多有腹泻病史，早期即可表现为腹胀、高热和频繁呕吐。大便次数多，呈洗肉水样，量较多，具有特殊腥臭味。全身情况较肠套叠恶化快，常发生严重脱水，或出现四肢湿冷、脉细弱、皮肤花纹等休克症状。
步骤三：确诊的重要依据
1、临床表现：
（1）急性肠套叠：多见于健康肥胖婴儿。
①腹痛：突然发作阵发性哭闹不安，面色苍白，在静止10min至数十分钟又反复发作。
②呕吐：初为胃内容物，晚期为胆汁和粪便样液体。
③血便：为重要症状。发病后6-12h排出果酱样黏液血便或直肠指检时发现血便。
④腹块：多数病例在右上腹季肋下脐上可触及套叠的肿块，呈腊肠样光滑实性，稍可移动。晚期发生坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张，不易扪及肿块。
⑤早期一般情况好，无全身中毒症状。晚期有脱水、高热、昏迷及休克等症状。
（2）慢性肠套叠：
①病期延至长2周至数月，多见于伴有肠管器质性病变的大龄儿童；
②主要表现为腹部肿块，阵发性腹痛，偶有呕吐、便血，可无梗阻现象。
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2 、辅助检查：
（1）B超检查：肠套叠横断面呈“同心圆”或靶环影像，纵断面呈“套筒”影，此为确诊的重要依据。
（2）空气灌肠：由肛门注入气体，在X线透视下可见杯口阴影，能看见套叠头的块影。
（3）钡剂灌肠：只用于慢性肠套叠疑难病例。
步骤四：病程分期
（1）急性肠套叠：多见于健康肥胖婴儿。
突然发作阵发性哭闹不安，面色苍白，在静止10min至数十分钟又反复发作。
早期一般情况好，无全身中毒症状。晚期有脱水、高热、昏迷及休克等症状。
（2）慢性肠套叠：
①病期延长至2周至数月，多见于伴有肠管器质性病变的大龄儿童；
②主要表现为腹部肿块，阵发性腹痛，偶有呕吐、便血，可无梗阻现象。
【治疗程序】
非手术治疗：
空气灌肠适应症：肠套叠在48h内；全身情况良好；腹部不胀着。灌肠前应肌内注射解痉剂山莨菪碱。凡肠套叠＞48h；全身情况差；腹部异常膨胀；X线透视见小肠严重积气，并有较多液平面者禁用空气灌肠。对3-4个月婴儿应慎用空气灌肠，谨防肠穿孔。试用空气灌肠时，如逐步加压而肠套叠阴影仍不移动则应放弃。
钡灌肠复位：已很少使用。
手术治疗适应症：①肠套叠超过48h或全身情况不良，中毒症状明显；②病情严重疑有肠坏死者；③小肠型肠套叠；④复发3次以上或疑有器质性病变；⑤空气灌肠不能复位且有复套者。
【临床经验与注意事项】
1.凡健康婴儿突然发生阵发性哭闹、腹痛、呕吐，应高度警惕肠套叠发生的可能，应注意有无腹部包块、便血，并及时行B超检查。
2.肛门指检对肠套叠诊断有特殊意义。
3.本病需与细菌性痢疾、蛔虫性肠梗阻和过敏性紫癜鉴别。
4.经空气灌肠复位后，部分患儿肠套叠可复发，又出现阵发性哭闹、呕吐、便血。
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