一例7个月男婴肠套叠病例分析
患者，男，7个月，由于嗜睡及腹痛18小时收住医院急诊室。其父母述，患儿既往体健，无营养不良及重大病史。足月顺产，运动神经发育正常，疫苗按时接种。
1个月前，患者患感冒，出现流涕、低烧及打喷嚏，经治疗后缓解。入院前一日下午，患者出现剧痛，伴哭闹，腿收向腹部。疼痛发作间歇患儿入睡，后再次因疼痛醒来。此后，患儿呕吐4次。入院前3小时，患儿有嗜睡表现，仅在绞痛发作期间醒来。
体格检查：患儿营养良好，体内水分充足，心率180次/分钟；呼吸频率32次/分钟；收缩压110 mm Hg；体温37°C。疼痛发作间歇期，患儿可入眠，腹部柔软；疼痛发作时，患儿哭闹、腿向腹部收拢，腹部肌肉僵硬。未触及肿块，无反跳痛。患儿排出少量粘液血便（图1）。全血细胞计数显示轻微白细胞增多。电解质及其他化学检查正常。腹部X片及超声见图2、图3。
图1 
图2 
基于病史及体检，应作何诊断？
急性胃肠炎
梅克尔憩室
肠息肉
肠套叠
正确诊断：肠套叠
讨论
肠套叠是2岁以下儿童最常见的腹部疾病，且是6-36个月儿童肠梗阻的最常见原因。肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。早期诊断，及时治疗，可将死亡率降低至1%以下，但若不及时治疗，可于2-5天内致死。
儿童急性胃肠炎通常为病毒性的，因此往往显示淋巴细胞增多症而非嗜中性粒细胞计数增多。且通常伴随上呼吸道感染。可能会出现低烧，但疼痛为持续性。绞痛发作、哭闹不止和腿收向腹部、间歇性平静是肠套叠的特征。
梅克尔憩室多发于年龄稍大的儿童，通常无症状（并发憩室炎除外）。梅克尔憩室易与急性阑尾炎混淆，直肠出血新鲜，出血量大。果冻样红色便是肠套叠的典型症状。
大多数肠套叠是特发性的，仅2%-8%的病例由潜在疾病引起。尽管90%-95%儿童肠套叠病因未知，但考虑到春、秋发病率高，以及肠套叠儿童中腺样体肥大发生率更高，医学专家怀疑其具有病毒性特点。5-10个月是该疾病发作的峰值年龄，男性稍多于女性。新生儿肠套叠比例小于1%。早期诊断并及时治疗可避免严重并发症。在95%病例中，套叠位于回盲区，结肠套叠十分罕见。非手术复位后，肠套叠的复发率通常小于10%，但也有报道称其高达15%。多数肠套叠可于72小时内复发；但也有36个月后再次复发的情况。同样症状再次出现通常预示疾病复发。疾病复发的治疗手段与此前类似。
肠套叠会引起突发性严重腹部绞痛。绞痛停止期间，患者一切正常。随着疾病进展，患儿逐渐表现为易怒及嗜睡，直至发生休克。呕吐发生于疾病的早期阶段，30%病例中为胆汁性呕吐。疾病早期，患儿大便正常，但可于12小时内迅速出现粘液血便。果酱色便,回盲部空虚,蜡肠样包块是肠套叠的“三联征”，但实际上仅有20%病例出现以上症状。
对于上述患者，接下来应如何治疗？
静脉滴注，抗生素治疗并密切观察
手术探查
空气灌肠
结肠镜检查
正确答案：空气灌肠
肠套叠的最佳治疗为稳定气道、呼吸和循环功能（ABCs）并补充丢失体液。无需口服任何药物，可放置鼻胃管减压。抗生素适用于细菌感染。对于无肠穿孔证据的稳定性肠套叠患者，常推荐非手术复位。可在X线监视或超声引导下进行复位，水压灌肠或气压灌肠均可。两种治疗方法成功率和风险相似。超声引导方法可准确定位病因起点，辐射较低。空气灌肠复位是当前公认的一线治疗。
若通过灌肠未能成功缓解症状，且腹痛加重、心动过速和嗜睡，则下一步应该采取什么治疗？
重复灌肠（钡）
内窥镜检查
手术探查
正确答案:手术探查
若症状持续时间小于24小时，且患者无腹膜炎迹象，可采用钡，水或空气灌肠复位。若症状持续时间超过24小时，出现腹膜炎迹象，且在两次灌肠后仍未能成功复位，或再次复发，应即刻稳定患者并将其送往手术室，因为若不及时治疗，肠套叠具有致死性。
对于急性或有穿孔证据的肠套叠疑似患者来说，手术治疗是最主要的干预手段。在非手术复位所需辅助仪器未达到要求的地区，也可采用手术方案进行治疗。非手术复位评估或切除病灶失败的情况下也可采用手术方案。腹腔镜手术是当前公认的儿童肠套叠合理治疗手段，在需要进行肠切除的情况下亦是如此。
上述病例中，两次失败尝试后，对患者进行横向剖腹手术，并通过温热的湿毛巾挤压套入部位来手动复位。未发现肠坏死或穿孔证据。清除了体内的少量清澈腹膜液。失血量较少，患者恢复状况良好，次日清晨恢复饮食，24小时出院。
