肿瘤标志物临床应用的指导原则（二）
乳 腺 癌
美国2002年诊断出203，500多例乳腺癌新增病例， 39，600名妇女死于乳腺癌。美国妇女在一生中大约有11%的机会患乳腺癌。目前，美国超过1000，000的妇女患有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌。虽然目前的医学水平还不能预防和完全治愈乳腺癌，但随着医学诊断和治疗水平的发展，越来越多患者的病情都能得到有效控制。另外，乳腺癌的早期诊断（包括病人乳房的自我检查、乳房X射线检查、和临床检查）能够显著降低病人的死亡率。虽然肿瘤标志物不能代替影像检查，但可以为病人的临床诊治提供有用的信息。肿瘤标志物临床上主要用于选择治疗方案、预测疾病进程和复发以及对治疗效果进行监测。 以下为正在使用或建议使用的肿瘤标志物： 雌激素和孕激素受体 CA15-3 BR27.29(CA27.29) CEA HER-2/neu(c-erb B2)oncoprotein
雌激素和孕激素受体
雌激素和孕激素受体是主要的乳腺癌组织肿瘤标志物，包括p53,c-erb B2(HER-2/neu)等类固醇受体。类固醇受体是目前纳入标准细则（14-17）中唯一的组织标志物。虽然NACB或EGTM在起草指导原则时还来不及考虑其他的指标，但现在HER-2/neu的检测结果已经用于决定乳腺癌转移的病人是否应该接受单克隆抗体Herceptin(trastuzumab)的治疗。
雌激素和孕激素受体的临床应用
除了乳腺癌的一般特征，如肿瘤大小、病理学类型、腋窝淋巴结状况外，蛋白质生物标志物在评价肿瘤的生长速度、侵袭力和恶变可能的差异上也是很有价值的。雌激素和孕激素受体已经用作激素[如：tamoxifen,toremifene,droloxifene(“抗雌激素”)、medroxyprogesterone acetate和megestrol acetate]治疗反应的预测指标。雌激素和孕激素受体的水平还作为预测指标用于评价激素治疗的么应和副反应。另外，性激素受体也是诊断评价乳腺癌或类似病例的预后因子。
总的来说，雌激素受体阳性的肿瘤病人至少在短期内预后良好，而雌激素受体阴性的病人通常为恶性肿瘤患者。大约30%肿瘤雌激素受体阴性或大于75%肿瘤雌激素受体阳性的乳腺癌病人会发生肿瘤转移并且在10年内死亡。雌激素和孕激素受体已经和其他因子一起作为预后的检测指标以区别高复发危险（预后不良）和低复发危险（预后良好）乳腺癌病人的肿瘤类型。美国临床肿瘤协会（ASCO）的临床实践指导原则同意根据雌激素和孕激素受体的水平确定绝经前和绝经后乳腺癌病人的肿瘤是否转移以及对临床治疗进行指导。
参考值范围
由于很少对不患有乳腺肿瘤的妇女进行雌激素和孕激素受体的检测，因此参考值范围还不确定。配体结合技术和酶免疫分析技术的测定结果表明，没有肿瘤的乳腺组织中性激素受体含量很低（<15fmol/mg蛋白质）或检测不出性激素受体，这已被用免疫组织化学检测的许多研究所确认。通常以10fmol/mg提取的蛋白质（通过配体结合）或15fmol/mg蛋白质（通过酶免疫分析）作为Cut-off值。未知病理来源的转移的肿瘤中雌激素和孕激素受体的存在提示有原发性激素应答的乳腺癌或其他性激素应答的肿瘤。活检组织中雌激素和孕激素受体的分布受病人年龄和绝经状况的影响。一般情况下，绝经前的乳腺癌女性患者的受体水平比绝经后低。由于乳腺癌患者的激素治疗方案是由其激素应答决定的，而激素应答又与她们活检的肿瘤组织中雌激素和孕激素受体含量有关，因此需要对病人的受体水平进行检测。
雌激素β受体和其他性激素受体的变异
调查表明，调控蛋白表现出多态性。例如，已经发现的一个新的雌激素受体基因-雌激素β受体（ER-β）和已经过广泛研究的雌激素α受体（ER-α）在DNA和配体结合区域显示出一定程度的同源性（同源性分别为96%和58%），但这两个异构体的配体键合比例和生物活性不同。ER-β跟ER-α和孕激素受体（PR）共同表达伴随一些低生物侵袭性的乳腺癌肿瘤指标提示，ER-β阳性的肿瘤倾向于对抗雌激素治疗产生应答，但还需要进一步建立独立的ER-β预测值。在过去10年发现的大约20种性激素受体变异体由于断裂、外显子删除和点突变而显出缺陷，因此有必要进一步研究出新的试剂和参考样本，以调查这些自然产生的异构和变异的临床意义。
分析前注意事项和标本保存
不论选择何种分析技术，正确选择和处理乳房组织的活检样本对于检测结果的重复性是非常必要的。首先，外科手术切除组织后，应在最短的时间内将其冷冻于 -20℃ ，并在冰冻状态下运送至实验室。必须在进行组织提取前完全取出用于制作冰冻切片的最适切片温度（OCT）复合物；如果使用了染料（诸如市售的Davidson染料药盒），应去除带有染料的组织；且避免使用出血组织和连带有大量正常部分的活检组织。 组织提取物中的性激素受体在室温下不稳定， 4℃ 下2～4小时内失活。组织提取物应在提取后立即置于 -70℃ 冷冻。冰冻组织提取物中受体的稳定性取决于肿瘤的种类、组织包含的血和正常组织以及一些其他因素。如果提取物在48小时内未使用，应用剩余的组织重新进行组织提取。
分析中的注意事项
现有的放射配体结合分析和酶免疫分析（使用标准化的试剂和稳定的参比样本）方法的精密度（CV%为4～15%）高于临床诊断的要求。在雌激素和孕激素水平为30～50 fmol/mg提取蛋白时，临床诊断治疗所要求的总不精确度为10～20%，而当雌激素和孕激素水平>100fmol/mg提取蛋白时，临床诊断所要求的总不精确度则为30～40%。
分析后结果报告的注意事项
来自临床协作试验(cooperative clinical trials)的资料提示：人乳腺癌活检组织中雌激素和孕激素受体水平小于10～15 fmol/mg提取蛋白时无临床意义。Kd值为1-9ⅹ10 -10M 至1-9ⅹ10 -11M ，指示高亲和性的雌激素α受体，而Kd值为1-9ⅹ10 -9M 至1-9ⅹ10 -10M ，则指示高亲和性的孕激素受体。雌激素β受体和其他性激素受体异构体的配体结合特性也已研究清楚。应根据分析方法报告出Cut-off值。有些机构还建议报告年龄段的受体分布状况，因为受体水平是和年龄相关的（图1）。
CA15-3
CA15-3是高分子量的粘蛋白（糖蛋白），称为MUC-1。已经由分离出的乳腺癌转移到肝脏中的肿瘤膜纯化提取物的单克隆抗体（clone DF3）和抗人脂肪球抗体（clone 115D8）对其进行了鉴定。乳腺癌粘蛋白类的肿瘤标志物包括BR27.29，CA-549，MCA，CA-M26和CA-M29。这些粘蛋白具有相似的灵敏度和特异性，使用一种以上的粘蛋白肿瘤标志物并不能提供更多的信息。FDA只批准了CA15-3和BR27.29用于乳腺癌和乳腺癌转移病人的临床诊断。
临床应用
尽管癌胚抗原（CEA）已经用于乳腺癌转移的检测，但近期大量的研究结果确立了CA15-3的相对优势。简而言之，CA15-3的水平和病人的临床状态以及肿瘤治疗的应答有关，现已用于60～80%乳腺癌转移病人的评价。研究结果表明，CA15-3肿瘤标志物可用于乳腺癌病人治疗过程中病情的进程和消退的监测。 EGTM的指导原则建议同时使用CA15-3和CEA来提高临床检测的灵敏度。一些研究小组报导，在临床上同时使用CA15-3和CEA比单独使用CA15-3能够检测出更多的早期复发肿瘤患者。肿瘤的肝脏和骨转移病人的早期检查，使用系列肿瘤标志物具有更高的灵敏度，而肿瘤的早期诊断对于病人的治疗和存活都具有极其重要的意义。目前CA15-3主要用于监测乳腺癌的活动。以后的工作是要制订出CA15-3对治疗和预后随访监测临床意义的指导原则。
分析测试前准备和样本贮存
进行CA15-3的检测可以采用新鲜分离的血清样本。CA15-3在 4℃ 下可以稳定24小时。建议将血清贮存于 -20℃ （短期）或 -70℃ （长期），以备复试时使用。若需长期贮存，则不能使用变性胶（CA15-3在变性胶的存在下表现出明显的不稳定）。
分析中的注意事项
每个实验室都应对CA15-3的分析方法、分析精密度和参考值范围进行验证，以确定临床诊断的界限值。
分析后结果报告的注意事项
应进行进一步的研究来确认性别、种族、年龄和绝经情况对正常人和乳腺癌病人CA-153表达的影响，制订出肿瘤标志物的参考值范围文献。
BR27.29(CA27.29)
BR27.29是新近研究出的粘蛋白类乳腺癌肿瘤标志物家族（包括CA15-3）的成员，是由粘蛋白抗原（MUC-1）产生的不同类型的抗体。BR27.29单克隆抗体的反应序列和用于CA15-3分析的DF3抗体的反应序列在抗原决定簇图谱中相重叠。
临床应用
已有大量关于BR27.29用于乳腺癌的检查和诊断方面的研究。同CA15-3一样，BR27.29可用于乳腺癌的常规检查，但也缺乏灵敏度和特异性。有报导认为，BR27.29比CA15-3灵敏度高但特异性较低。 总之，许多机构都用BR27.29的水平来评价高复发危险的乳腺癌病人病情复发情况并对晚期病人的病情发展进行监测。这些应用研究认为BR27.29的水平反映出肿瘤的活性，为晚期肿瘤转移病人的检查提供了临床证据。已有报导将BR27.29用于预测Ⅱ期或Ⅲ期乳腺癌患者的病情复发。近期的研究也提示BR27.29的水平可以预测患有骨骼疾病的乳腺癌病人的肿瘤骨转移。
分析前注意事项和标本的保存
因为BR27.29是含糖抗原MUC-1家族的成员，所以可以和其他肿瘤相关抗原一样，用经过处理的血清或血浆进行BR27.29的测定，但须主要考虑分析过程中抗体的酶裂解。 使用新鲜分离的血清样本测定BR27.29。样本在 4℃ 下可稳定24小时，为保证其稳定性，建议将其贮存于 -20℃ （短期）和 -70℃ （长期），以备复试之用。冻融对BR27.29稳定性的影响需要进行进一步的研究。
分析中的注意事项
每个实验室应对BR27.29的分析方法、精密度、参考值范围和临床诊断界线值进行验证，BR27.29分析测试的灵敏度和特异性应符合临床规范的要求。 没有常用分析基质对BR27.29分析测试影响的报导，但对此需进行进一步的研究。应对分析方法灵敏度的研究进行重点质量控制。建议建立BR27.29的参考样本并将其作为室内质控对测试结果进行评价。
分析后结果报告注意事项
建议结果报告中声明BR27.29的临床应用限于对有进一步病变的乳腺癌患者的随访。
NACB和EGTM关于乳腺癌肿瘤标志物临床应用的建议
1． 雌激素和孕激素受体的状况被用于判断乳腺癌病人是否对激素治疗（如tamoxifen）产生应答。ASCO（美国临床肿瘤协会）临床实践指导原则同意对绝经前和绝经后的乳腺癌病人初次就诊时就定量检测这些受体的水平。只有在活检组织的样品量不可能进行受体定量检测的情况下才进行免疫组织化学分析。不能提供新鲜组织时，也可使用石蜡包埋的组织进行免疫化学分析。
2． 雌激素和孕激素受体水平为30～35fmol/mg提取蛋白时，制订临床治疗方案对测定结果总不精确度的要求是10～20%；而雌激素和孕激素受体水平>100fmol/mg提取蛋白时，测定结果总不精确度的要求则为30～40%。
3． ASCO临床实践指导原则认为应对绝经前和绝经后的乳腺癌转移病人进行雌激素和孕激素受体的定量测定，以帮助制订临床治疗方案。只有当活检组织不可能进行受体定量检测时才能进行免疫组织化学分析。
4． CA15-3或BR27.29的测定对于经治疗后无症状的Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌患者病情复发的早期诊断具有重要意义。乳腺癌病人的高CA15-3水平指示存在肿瘤转移。
5． 体循环中CA15-3浓度的降低指示病人的治疗应答良好；而CA15-3浓度的持续或升高则指示患者病情发展或治疗应答不佳。因此建议用CA15-3跟踪乳腺癌病人的临床情况。另外，EGTM还建议同时检测CEA进行肿瘤转移的早期诊断。
6． 由于在其他的恶性和非恶性疾病中也可见CA15-3水平的升高，因此ASCO临床实践指导原则规定不能仅使用CA15-3进行乳腺癌的诊断和病情确定。
7． BR27.29的临床应用仅限于有进一步病变的乳腺癌患者的随访。 8．应在分离出血清后立即进行CA15-3的检测。血清样本贮存于 4℃ 可稳定24小时。建议将血清贮存于 -20℃ （短期）或 -70℃ （长期），以备复试时使用。若需要长期贮存，则不应使用分离胶（CA15-3在分离胶的存在下表现出明显的不稳定）。
新发现的乳腺癌标志物
表皮生长因子受体
表皮生长因子（EGF）是分子量为6000的单链多肽，三个二硫桥结构使之具有高度的热稳定性。EGF受体蛋白是一个复杂的分子，它具有能和EGF相连的细胞外区域、一个使该受体固定于细胞质膜上的跨膜部分和一个包含ATP结合位点和呈酪氨酸转氨酶激酶活性的内部区域。 EGF受体存在于某些乳房、子宫和卵巢的肿瘤中，可以通过与放射标记的EGF用结合的方法进行检测。由于放射标记的EGF很昂贵，许多实验室更愿意使用配体竞争分析方法，同时检测特异性结合能力和EGF亲和力。乳腺癌活检标本中EGF受体的过表达（即数目增加）与较短的无症状期以及病人总存活率的下降密切相关。和类固醇性激素受体不同，乳腺癌活检样本中高水平的EGF受体指示预后不良。虽然ASCO的临床实践指导原则中没有纳入EGF受体的应用，但EGF受体作为预后因子和预测试验针对EGF受体阳性的治疗乳腺癌新药的应答显示出越来越高的价值。
HER-2/neu(c-erb B2)肿瘤蛋白
neu肿瘤基因最初从鼠神经母细胞瘤中分离得到，编码一个被命名为“p185neu”的分子量为185-kDa的表面糖蛋白，呈酪氨酸转氨酶激酶活性，结构类似于EGF受体。对各种分子的特性和染色体定位的研究揭示出EGF受体和p185neu的区别。p185neu天然配体正成为许多实验室研究的热点。 命名为c-erb B2的基因是人c-neu基因的同系物，已报道从人乳腺肿瘤中进行了扩增（即增加了拷贝数），它与较短的无症状期和病人总存活率的下降相关。c-erb B2也称为HER-2/neu。HER-2/neu肿瘤蛋白水平与乳腺癌病人预后有关，指示HerceptinR(trastuzumabR)治疗的应答。1997年，ASCO的专家组认为，现有的数据对于推荐c-erbB2(HER-2/neu)的基因扩增和过表达用于乳腺癌病人的诊治尚不够充分。评价c-erbB2(HER-2/neu)分析测试结果的临床应用时，理论上的困难在于分析方法的变异大以及缺乏国际认可的参考品。最新版的ASCO2000中建议，对原发性乳腺癌的初诊病人和复发病人进行HER2/neu的检测以及HER2/neu基因的扩增是很有价值的。新版的ASCO2000勘误中也有关于肿瘤蛋白检测方法和检测结果用于指导trastuzumabR治疗、选择化学疗法以及评价治疗应答的内容。可以用肿瘤提取物或循环的细胞外区域进行HER2/neu肿瘤蛋白的检测，但不建议用于预后。
组织蛋白酶D
组织蛋白酶D属于酸性溶酶体蛋白酶，存在于所有细胞中。组织蛋白酶D的分解方式类似于乳腺癌和正常乳腺，在培养的乳腺癌细胞中是由雌激素介导分泌的一个52KDa的前体物质。前-组织蛋白酶D是一个磷糖蛋白，可分解为三个分子量分别为48-KDa、34-KDa和14-KDa的分子，它们的单克隆抗体已经研制出来并用于生产放射免疫分析试剂盒。酶免分析（EIA）和酶联免疫吸附分析（ELISA）试剂盒也已研制出来并用于乳腺癌提取物中的组织蛋白酶D的分析。有证据表明，在乳腺癌结节阴性的病人中，组织蛋白酶D的过表达与较短的无症状期和总存活率的下降相关。然而，ASCO的专家组认为，现有的数据对于推荐组织蛋白酶D用于乳腺癌病人的诊治尚不够充分。
尿激酶型纤溶酶原激活剂及其受体和抑制剂
尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)和组织型纤溶酶原激活剂（tPA)为丝氨酸蛋白酶，其功能是使纤溶酶原转变为纤溶酶。在生理学和病理学情况下的细胞迁移和组织重建过程中，tPA主要参与血管内血栓溶解，而uPA则介导细胞周的蛋白分解。 uPA的酶前体（pro-uPA无活性）由细胞分泌，并在细胞表面与其受体（uPAR）相结合。特定的蛋白酶（纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、组织蛋白酶）可使pro-uPA转化为其活性形式。pro-uPA活性形式的分子量很大（MW=52,000），由两个二硫键相连的多肽链组成 [A链（158个氨基酸，MW=32,000），B链（253个氨基酸，MW=20,000）] 。活化的uPA可使纤溶酶原转变为纤溶酶。纤溶酶是一个广谱蛋白酶，在细胞外基质中催化降解多种蛋白质（可以是侵入或转移的蛋白质）。纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI-1和PAI-2），由正常细胞和肿瘤细胞产生，与其受体结合可抑制uPA的活性。 在癌症中，uPA介导肿瘤细胞的入侵。对许多肿瘤的组织提取物（包括乳腺癌、卵巢癌、子宫癌、宫颈癌、前列腺癌、肠癌）中uPA、PAI-1和PAI-2水平的评估都有报导。如果在同一活检标本中uPA、PAI-1和PAI-2均过表达，就可能准确预测疾病的复发和患者总体存活率的降低。uPA 和PAI-1作为生物学诊断指标用于临床，还需进一步研制出标准化的ELISA检测试剂盒和稳定的参考品。 妇 科 癌 症
在西方国家的妇女中，妇科癌症约占癌症总数的15%，其死亡人数约占癌症死亡总数的10%。从发病频率看，子宫癌最常见，接下来是卵巢癌和宫颈癌，卵巢癌的死亡率最高。在美国，每年大约新增23,300例妇科癌症病例；13,900人死于妇科癌症。
