随访十年的脊髓小脑性共济失调3型一家系研究报告-2
2.2 临床表现、体征、辅助检查、致病基因测序和头颅磁共振检查
患者家系成员检测SCA3相应异常基因显示：无临床症状的Ⅱ4、Ⅲ4、Ⅲ8、Ⅲ11、Ⅳ1的SCA3相关基因的CAG 重复数为14～41次，属于正常范围。无临床症状的Ⅲ9，30岁，查体可见双侧巴氏征阳性，CAG 重复数为77次，确诊为SCA3症状前患者。7例患者和1例症状前患者的临床表现、体征和致病基因检测、核磁共振成像（表1）。患者均无认知功能障碍，无感觉障碍。实验室检查：肝、肾功能、血电解质、血脂、肿瘤指标、甲状腺功能、叶酸、维生素B12血浓度、肌酶、铜蓝蛋白、免疫学指标均正常。影像学检查：肝、胆、脾、胰、肾Ｂ超均未见异常。
表1 7例患者和1例症状前患者发病特点及异常等位基因CAG重复数目
2.2.1 病例1（先证者）
Ⅲ5，女性，26岁起病，因行走不稳5年、言语不清2年于2007年1月住院诊治。患者于2002年1月出现行走欠稳，2003年2月出现双手动作笨拙、步伐变小、步态不稳，2005年1月出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难、全身消瘦明显、四肢肌肉萎缩，行走时蹒跚步态，容易跌倒，需扶手杖行走，2007年1月发音困难，需家人搀扶下缓慢行走，长期卧床，生活不能自理，2012年8月因窒息死亡。
2007年1月查体：体型消瘦，对答切题，构音欠清，语速缓慢，小脑性语言。定向力、记忆力、计算力正常。眼球上视受限，其余各向活动正常，瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼水平眼震，闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌居中，可见舌肌颤搐，悬雍垂居中，双侧咽反射迟钝。四肢肌肉萎缩，肌张力稍增高，肌力Ⅴ－ 级，四肢腱反射亢进，双侧霍夫曼征（＋），双侧踝阵挛（＋），双侧巴氏征（＋）。深浅感觉对称正常。双手意向性震颤，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不稳不准，轮替动作笨拙，双上肢反击征（＋）。不能独自站稳，搀扶下行走呈宽基底步态，闭目难立征（＋）。颈软，无抵抗。头颅MRI检查提示小脑和脑干萎缩（图2）。
图2 先证者Ⅲ5的头颅MRI显示小脑和脑干萎缩
2012年2月查体：不能站立行走，鼻饲饮食，重度营养不良，发音困难，突眼，四肢肌肉萎缩，肌张力增高，其余查体同前。基因检测：进行SCAｌ、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCAｌ2和DRPLA致病基因检测和DNA测序显示，SCA3相关基因的CAG重复数为77次（图3）（正常参考值＜44次），属于全突变范围，符合SCA3 的基因突变特征，其他亚型SCA1、SCA2、SCA6、SCA7、SCA12、DRPLA 相关基因的CAG 重复数属于正常范围，确诊为SCA3。
图3 先证者Ⅲ5的基因检测显示异常基因片段CAG重复数目为77次
2.2.2 病例2
Ⅲ2，女性，40岁。因行走不稳8年、言语不清5年于2016年12月就诊。患者于2008年2月出现行走欠稳，步基变宽，2011年4月出现言语欠清，讲话不流畅，有饮水呛咳，现经口进食，尚可独自行走，行走不稳。基因检测显示SCA3相关基因CAG 重复数为76次。
2.2.3 病例3
Ⅲ7，女性，36岁。因行走不稳4年、言语不清1年于2013年11月就诊。患者于2009年5月出现行走欠稳，步基变宽，2012年7月出现言语欠清，讲话不流畅，偶有饮水呛咳。头颅MRI检查提示小脑萎缩。2016年3月行走不稳明显，尚可独自行走，经口进食，有饮水呛咳，语言不流利。2013年基因检测显示SCA3相关基因CAG 重复数为76次。
2.2.4 病例4
Ⅲ20，男性，27岁。因行走不稳2年、言语不清1年于2015年7 月就诊。患者于2013年6月出现行走欠稳，症状进展较快，2014年7月出现言语欠清，讲话不流畅，饮水呛咳，行走不稳加重，容易跌倒，需要扶手杖行走，2016年6月搀扶下行走，进食困难，发音困难。头颅MRI检查提示小脑萎缩。2015年7月基因检测显示SCA3相关基因CAG 重复数为78次。
2.2.5 症状前患者
Ⅲ9，男性，30岁。无行走欠稳等临床症状。2016 年12 月行基因检测显示SCA3相关基因CAG 重复数为77次。
2.3 治疗
给予Ⅲ5、Ⅲ7、Ⅲ20巴氯芬、加巴喷丁减轻肢体肌肉痉挛和疼痛。给予Ⅲ7丙戊酸钠2年余，临床症状逐渐缓慢加重，按时监测肝肾功能、血常规、血氨。Ⅲ20曾在外院进行干细胞移植治疗，无明显疗效。
