一例急性播散性脑脊髓炎病例分析
导读：急性播散性脑脊髓炎是一种少见的炎症性脱髓鞘疾病，好发于儿童和青少年，其预后与早期诊断及治疗明显相关。目前临床上治疗主要采用高剂量糖皮质激素和免疫球蛋白，然而该方案对一部分患者疗效欠佳。本文报道了一例患者，采用传统治疗效果不佳，而采用血浆置换后症状发生好转。在此对该患者的临床资料进行回顾，以提高对疾病诊疗的认识。
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病例回顾
病史概述
14岁男性，因头痛伴恶心、呕吐3天，发热1天入院。患者因“受凉”后出现头痛，伴恶心、呕吐，1日后上述症状加重，于当地医院就诊，查头颅MRI示脑水肿，给予对症处理后，症状未见明显好转。发病第2天患者开始发热，最高体温38.5℃。
查体及辅助检查
查体：体温37.8℃，脉率72 次/min，呼吸频率18 次/min，血压145/86 mmHg，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阳性，余未见显著异常。
血常规：白细胞计数13.1×10^9/L，中性粒细胞比例68.8%；
腰椎穿刺：脑脊液压力18 cmH2O，常规生化示：白细胞计数30×10^6/L，糖3.53 mmol/L，氯119.4 mmol/L，蛋白1830 mg/L；
病毒检测：单纯疱疹病毒抗体IgG 24.5 AU/mL，巨细胞病毒抗体IgG 127 U/mL，抗风疹病毒抗体IgG 37.6 IU/mL，EB病毒壳抗原IgG 279 U/mL，EB病毒核心抗原IgG 600 U/mL。
诊治过程
入院后考虑颅内感染、病毒性脑炎，给予脱水降颅压、抗病毒、抗感染等对症治疗。入院后第3天出现双眼左侧快速水平眼震，双侧指鼻及跟膝胫试验不稳；复查头颅MRI未见明显异常；入院后第7天出现精神症状、吞咽困难，双下肢肌力减退伴痛觉减退、深浅反射减弱、大小便排出困难；考虑急性播散性脑脊髓炎（ADEM）。
入院后第8天给予甲强龙500mg联合免疫球蛋白（0.4g/kg）冲击治疗；第10天出现癫痫持续状态伴2型呼吸衰竭，血气分析示pH=6.9，二氧化碳分压232 mmHg，立即给予气管插管后接呼吸机辅助呼吸，后转入ICU。
入ICU查体：体温38.8℃，脉率102 次/min，呼吸频率23 次/min，血压149/88 mmHg，中度昏迷，口角及双上肢不自主抽动，双眼左侧快速水平眼震，颅神经查体不合作，给予疼痛刺激可见双上肢回缩，双下肢无动作，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阳性。
入科后继续给予甲强龙联合丙种球蛋白冲击治疗，同时给予抗痫、脑保护、保证脑灌注、维持内环境稳定等对症支持治疗。入院第14天，激素联合丙种球蛋白冲击治疗7天，患者神志清楚，呼吸仍无力，潮气量380 mL，呼吸频率11次/min，不能脱机拔管，双下肢肌力仍为0级，
复查腰穿：压力为17 cmH2O，常规生化示白细胞计数15×10^6/L，糖3.48 mmol/L，氯129.6 mmol/L，蛋白定量1010 mg/L；
脑电图：弥散性中度异常；
头颅＋胸腰椎MRI：示胸3～4段脊髓内可见斑片状等长T1长T2异常信号，边界不清，短TI反转恢复信号稍高，考虑急性脊髓炎；膀胱过度充盈，考虑神经源性膀胱可能。
复查病毒检测：单纯疱疹病毒抗体IgG 28.9 AU/mL，巨细胞病毒抗体 IgG 180U/mL，抗风疹病毒抗体 IgG 67.4IU/mL，EB病毒壳抗原IgG 565U/mL，EB病毒核心抗原IgG 600 U/mL。
考虑患者对激素联合丙种球蛋白治疗反应性不佳，且病毒IgG呈高水平状态，仍有上升趋势，停用丙种球蛋白，激素改泼尼松片60mg口服，逐渐减量，同时隔日行血浆置换疗法（2500mL/d），共5次。
入院后第17天，血浆置换2次后，患者达潮气量520mL，呼吸频率15次/min，顺利脱机拔管；入院第23天，5次血浆置换治疗结束后，患者双下肢肌力达到3级，仍有小便潴留，其余未遗留神经缺失症状，智能正常，转康复科继续治疗。
讨论
急性播散性脑脊髓炎（ADEM）发病率每年约0.2～0.8/10万，好发于儿童及青壮年，其多灶性神经缺损表现取决于炎症脱髓鞘累及部位和严重程度，包括锥体束、大脑半球、椎体外系、小脑、脑干、脊髓等的不同组合。
本例患者起病前有上呼吸道感染病史，早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征阳性等颅内感染征象，数天内病情急剧进展，出现精神症状，痫性发作，脑干、小脑及脊髓受累表现，与文献报道一致。
典型的ADEM常根据在前驱感染或疫苗接种背景下，发生急性或亚急性中枢神经系统多灶的弥漫性损害，结合影像学检查诊断。多数ADEM患者的MRI病灶与临床症状同时出现，但也有病灶延迟几天至几周才出现的患者，甚至有的在整个病程中未发现MRI异常，提示如果临床表现符合ADEM，即使MRI正常也不能排除诊断。
本例患者共行3次MRI，前两次未见异常信号，第3次示胸3-4段异常信号，但患者同时有脑干、小脑受损的临床表现，结合患者发病过程，考虑ADEM诊断仍成立。
关于ADEM的发病机制，目前研究认为可能有分子模拟理论和炎症瀑布反应理论。针对这两种发病机制，临床治疗有两种：
① 免疫抑制：大剂量激素及丙种球蛋白冲击治疗，早期使用足量糖皮质激素能减轻脑和脊髓的充血和水肿，保护血脑屏障，抑制炎性脱髓鞘过程。体质量30kg以下儿童为10～30mg/(kg•d)，30kg以上者为1000mg/d，连用5天，对糖皮质激素治疗欠佳或病情较重患者也可联合使用免疫球蛋白0.4 g/(kg•d)，连用5天，但其时机和疗效尚缺乏大规模的随机对照研究；
② 血浆置换：美国血浆置换协会对ADEM采用血浆置换的推荐等级为Ⅱ类推荐，C级证据，每次置换血浆量按40mL/kg或1～1.5倍血浆容量计算，隔日一次，连续5次，可直接清除这些炎症反应因子，减轻患者症状。
本例患者在应用激素联合丙种球蛋白冲击治疗后病情并无明显改善，相反，在进行血浆置换后，临床症状明显缓解。尽管我们看到了该例患者在应用血浆置换后病情发生了逆转，国内外也有许多成功救治的病例报道，但临床上并未得到广泛推广应用。随着血浆置换在ADEM治疗中随机对照试验的研究，将有望作为ADEM治疗的首要选择。
