超声引导自体脂肪注射治疗跟痛症病例分析
跟痛症是临床中最常见的足部疾病，是导致足痛和残疾的常见病因，发病率为3.6%～7.5%。难治性跟痛症平均病程时间可持续13.3～14.1月之久。研究显示，人群中10%会在一生中至少发生一次足跟痛，而运动者患病比例可高达8%～21%。
跟痛症影响病人行走和工作能力，也因此给社会经济带来负担。目前，跟痛症的治疗方法主要有药物治疗、红外线微波治疗、体外冲击波治疗、偏振光照射治疗、银质针治疗、注射治疗、针灸、手术治疗等。
手术治疗方式是切除部分跖筋膜和增生骨质，因创伤大，现已较少应用。其他疗法均存在疗效有限、容易复发等缺点，造成部分病人处于反复治疗、迁延不愈的境地，增加了医疗支出和病人的痛苦。近年来，自体脂肪移植逐渐用于临床上的容积填充，也有学者开始用于治疗包括跟痛症在内的疼痛性疾病。本中心采用超声引导下自体脂肪注射的方式治疗顽固性跟痛症病人1例，获得较好疗效，为寻求跟痛症有效、长效的治疗方法做出了积极探索，相关技术尚未见国内报道。
1.病例报告
病人女性，71岁。因“右足跟疼痛半年余，加重1周”就诊我科。病人平素体健，喜爱行走运动，每次行走距离均在5km以上，每周3～5次。半年前逐渐出现右侧足跟部疼痛，位于足跟中部及偏内侧位置，疼痛位置较为固定，无明显放射。疼痛呈酸胀痛、刺痛，偶有烧灼感，休息、温水泡脚可缓解，未行特殊治疗。后逐渐发展为晨起时疼痛，以下床后初次行走为重，活动后疼痛可减轻，自行间断口服“布洛芬”镇痛，疼痛仍时轻时重，未予特别重视。
1周来，疼痛程度明显加重，晨起下地行走困难，疼痛数字评分法（numerical rating scale,NRS）评分最高可达8～9分，需局部活动十几分钟后方可下床，静息时疼痛尚不明显。为求进一步诊治就诊。专科体格检查及评估：足跟局部无红肿，内上象限局部明显压痛。无神经系统病理体征。
美国矫形足踝学会评分（american orthopedic foot and ankle society scores,AOFAS）踝后足功能评分48分。X-ray平片检查：跟骨退行性改变。超声检查：右足跟跖筋膜厚度5.8mm。诊断：跟痛症。
治疗经过：收住我科日间病房。完善血液常规、凝血功能等术前检查，告知治疗过程及相关风险并签署知情同意书，行超声引导下右足跟部跖筋膜间隙脂肪注射填充术。治疗方法：病人平卧，开放静脉，监测心电图、血压、脉搏氧饱和度。以右下腹约10cm×10cm范围为脂肪供区。脐周常规消毒、铺巾，于脐左缘处行2%利多卡因局部浸润麻醉，用尖刀切开一约0.5cm大小切口，将注水针沿切口插入，在脂肪供区行肿胀麻醉，共注入肿胀液100ml。肿胀液配方：0.9%氯化钠溶液1000ml+利多卡因500mg+肾上腺素1mg。用11G抽脂针行负压吸脂术，抽出脂肪经过静置、离心（1000g，3min）后共获得脂肪3ml。
缝合脐部切口，供区加压包扎。使用高频线阵探头行超声扫描，分辨足跟脂肪垫与跖筋膜间的间隙。皮肤局部麻醉，平面外法引导14G穿刺针到达跖筋膜浅层，缓慢注射颗粒脂肪3ml。注射完毕拔针，局部按压5min，无菌敷料覆盖，送返病房，次日出院。
疗效随访：术后2天内病人感足跟注射局部呈持续性疼痛，NRS评分1～2分，站立、行走疼痛剧烈，NRS可达10分。嘱避免下床，未予药物治疗。术后第3天始疼痛明显缓解，静息时疼痛消失，可以短距离行走。至术后第6天，行走基本如常，且原有的晨起时行走疼痛明显缓解，NRS评分2～3分。术后10天随访，静息及行走疼痛均完全消失，病人非常满意。术后1个月复查局部跖筋膜厚度为5.1mm，与术前相近，AOFAS评分99分。随访至今10个月，疼痛未复发。
2.讨论
跟痛症是足跟部跟骨跖面的疼痛，其发生原因主要有跖筋膜炎（plantar fasciitis）、跟骨下脂肪垫炎、跟骨下滑囊炎等，其中跖筋膜炎最为多见。多发生于中老年人，尤其是运动员及肥胖者。男性多于女性，男女之比为2:1，可一侧或两侧同时发病。近年来，长距离行走成为很多人特别是中老年人的主要运动方式，但行走时跟骨跖面周围筋膜、韧带等组织受到反复牵拉，容易出现无菌性炎症，导致跟痛症的发病率有上升趋势。跟痛症的评估除了疼痛评分外，还常用AOFAS评分系统评估足踝部功能。
跟痛症的治疗主要包括物理治疗、注射治疗和手术治疗。物理治疗包括热敷、足底拉伸、推拿等。近年来，体外冲击波应用越来越多，取得了一定的疗效。物理治疗的缺点是显效慢、治疗周期长，治疗期间常有疼痛反复现象。手术治疗包括切除增生骨赘（俗称骨刺）等，由于存在创伤大、术后恢复慢等缺点，目前应用已越来越少。局部注射糖皮质激素是临床常用的治疗方法，具有创伤小、显效快等优点，是足底筋膜炎急性期的主要治疗方法。但也存在疼痛易复发、多次反复注射可能降低肌腱强度、使用糖皮质激素带来全身不良反应等不足。
Kayhan等研究认为跖筋膜浅层是跟痛症治疗的良好注射靶点。可以行痛点注射或在超声引导下行足跟部跖筋膜浅层注射。自体脂肪具有含量丰富、廉价易得、移植后机体完全耐受等特点，是理想的软组织填充剂，现多用于整形美容手术中的容积填充或轮廓修饰。随着脂肪移植的广泛开展，其在乳腺癌根治术后神经痛、烧伤后神经痛、雷诺综合征等相关治疗中的良好效果逐渐引起国内外学者重视。
虽然自体脂肪填充治疗疼痛的确切机制尚不明确，但多数学者认为可能与以下因素有关：①移植脂肪能松解被瘢痕组织卡压的末梢神经，从而缓解疼痛；②移植的颗粒脂肪是由脂肪细胞、血管外基质细胞、间充质干细胞等不同细胞群体组成的混合组织，干细胞、血管外基质细胞在受区发挥再生修复、免疫调节或炎症控制等作用；③颗粒脂肪内的多种脂肪因子如脂联素、瘦素蛋白、抵抗素、内脂素等，可能对感觉神经传导通路造成一定影响，进而缓解疼痛。
Huang等以烧伤动物为模型的研究结果提示，脂肪移植可以通过减少背根神经节中促炎因子白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平，进一步降低瘢痕内及背根神经节中炎症因子环氧化酶2（COX-2）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）、神经元型一氧化氮合酶（nNOS）浓度，缓解炎症和疼痛。其还可以通过抑制星形胶质细胞中AKT和JNK磷酸化通路减少背根神经节中神经元的凋亡。
超声引导靶点穿刺的优势是安全、实时、便捷。超声扫描足跟部，可以非常快捷地获得局部组织结构图像，分辨并测量跖筋膜厚度，为明确病因、评价治疗效果提供进一步的数据。在超声实时引导下，可以清晰地显示穿刺针针尖所在位置，准确地将脂肪注射至跖筋膜浅层，并可以实时评价注射脂肪的分布范围，达到精确治疗的目的。Raposio等在开展的一项小样本临床研究中发现，经过自体颗粒脂肪移植治疗的所有8例慢性跟痛症病人，疼痛症状均明显好转。
本例病人为老年女性，因退变和劳损等因素而出现典型的跟痛症症状，经保守治疗无效后选择行跖筋膜浅层的脂肪填充治疗。除术后前2天出现疼痛加重外，其余过程均顺利平稳，近中期疼痛治疗效果显著，病人满意度高。使用此法治疗跟痛症，目前国内尚未见报道。然而，自体脂肪填充治疗跟痛症的分子机制，尚待进一步研究证实。使用自体脂肪无药物不良反应，病人接受度高，提示此法可能成为跟痛症治疗方法中新的一员。但其安全性、有效性特别是长期有效性，尚需进一步的随机对照研究和长期随访结果证实。
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