成人慢性粒细胞白血病诊疗规范(2018年版)（五）
（二）CML-CP患者一线TKI治疗不满意患者策略调整
治疗失败以及警告的患者在评价治疗依从性、患者的药物耐受性、合并用药的基础上及时行bcr／abl激酶区突变检测，适时更换其他TKI（表6）。二线TKI选择可参照如下原则：
1．应综合考虑患者病史、合并症、合并用药、药物不良反应以及药物说明书并结合BCR-ABL激酶突变类型选择。
2．参照BCR-ABL激酶突变类型：目前以下7种类型突变对于达沙替尼或尼洛替尼选择具有较为明确的指导意义。
（1）T315I：二者均耐药，有条件者可进入临床试验，或选择恰当的治疗方案。
（2）F317L/V/I/C，V299L，T315A：采用尼洛替尼治疗更易获得临床疗效。
（3）Y253H，E255K/V，F359C/V/I：采用达沙替尼治疗更易获得临床疗效
二线TKI治疗患者反应评估参照表7进行。二代TKI治疗失败的患者可考虑行异基因干细胞移植。频繁、长期的TKI治疗中断以及患者服药依从性差的问题可能导致不良临床结果，一线TKI耐受不佳的患者应及时更换TKI。良好服药依从性教育以及严密监测对于获得最佳临床疗效非常重要。
表6 一线TKI治疗CML-CP患者治疗调整策略
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治疗反应 |
评 估 |
治疗方案调整 |
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最佳治疗反应 |
继续原方案治疗 |
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警告 |
1 评价患者依从性 2 评价药物相互作用 3 BCR-ABL激酶突变分析 |
1 更换其他TKI（伊马替尼者可更换二代TKI，尼罗替尼治疗者可更换达沙替尼） 2继续原方案 3 临床试验 4一线伊马替尼治疗者可考虑提高剂量 |
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治疗失败 |
1 评价患者依从性 2 评价药物相互作用 3 BCR-ABL激酶突变分析 |
1 更换其他TKI（伊马替尼者可更换二代TKI，尼罗替尼治疗者可更换达沙替尼） 2 SCT评估 3 临床试验 |
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不耐受 |
1 更换其他TKI 2 SCT评估 3 临床试验 |
表7 二线TKI治疗CML-CP患者治疗反应评价标准
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时间 |
最佳反应 |
警告 |
失败 |
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3月 |
- 至少达到mCyR (Ph+ ≤65%) -BCR-ABLIS≤ 10% |
- 未达到mCyR (Ph+ 66%-95%) - BCR-ABLIS > 10% |
- 无CHR -无任何CyR(Ph+ > 95%) -新发突变
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6月 |
- 至少达到PCyR, (Ph+≤ 35%) -BCR-ABLIS≤ 10% |
- 达到mCyR但未达到PCyR (Ph+ 36%-65%) |
- 未达到mCyR (Ph+ >65%) - BCR-ABLIS > 10% -新发突变 |
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12月 |
- 达到CCyR -BCR-ABLIS<1% |
- BCR-ABLIS 1-10% - 达到PCyR（Ph+ 1%-35%） |
- 未达到PCyR(Ph+ > 35%) -BCR-ABLIS > 10% -新发突变 |
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任何时间 |
稳定或达到MMR |
-Ph =0，出现–7或 7q–（CCA/Ph–） -BCR-ABLIS > 0.1% |
丧失CHR或 CcyR或PCyR或MMR,新发耐药性突变，出现Ph染色体基础上其他克隆性染色体异常 |
（附注：CHR:完全血液学缓解；CyR:细胞遗传学反应；mCyR: 次要细胞遗传学反应；PCyR:部分细胞遗传学反应；CCyR:完全细胞遗传学反应；MMR主要分子学反应； IS：国际标准化。）
（三）新诊断CML-CP的其他治疗：
因各种原因无法使用TKI治疗的患者可考虑以下治疗方案。
1．干扰素为基础的方案
在CML的TKI治疗时代，干扰素为基础的治疗方案逐步成为二三线选择。结合中国的实际情况，以下患者可考虑干扰素为基础的方案：TKI耐药、不耐受且不适合SCT的CML慢性期患者；各种原因暂时无法应用TKI治疗的或无法坚持长期使用TKI的慢性期患者。
2.异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）
异基因干细胞移植依然是CML治疗的重要手段，尤其是TKI耐药以及进展期患者。在TKI治疗时代移植不再是CML慢性期患者的一线治疗选择，原则上对至少一种二代TKI不耐受或耐药的患者考虑异基因干细胞移植。因此Allo-SCT作为二线TKI治疗失败后的三线的治疗选择，目标人群包括①标准的伊马替尼治疗失败的慢性期患者，可根据患者的年龄和意愿考虑行Allo-SCT。②治疗任何时候出现ABL基因T315I突变的患者，首选Allo-SCT。③二代TKI治疗反应欠佳、失败或不耐受的所有患者。④更换二代TKI６个月后仍未获得主要遗传学反应者，其12个月获得MCyR以及长生存的可能性明显降低，应尽早考虑Allo-SCT。⑤加速期或急变期的患者。
（四）CML进展期患者治疗
1．加速期治疗：参照患者既往治疗史、基础疾病以及BCR-ABL激酶突变情况选择适合的TKI，病情回复至慢性期者，可继续TKI治疗，如果患者有合适的造血干细胞供者来源，可考虑行Allo-HSCT。存在T315I突变或二代TKI不敏感突变的患者应及早行Allo-SCT。有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。
2.急变期治疗：参照患者既往治疗史、基础疾病以及突变情况选择TKI单药或联合化疗提高诱导缓解率，缓解后应尽快行Allo-SCT。有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。
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