一例特殊的慢性粒细胞白血病病例分析
病例资料
患儿女性，11岁，藏族，因左髋关节疼痛4个月，加重1周于2014年8月以白血病收住我院。患儿2014年4月无明显诱因出现左髋关节疼痛，呈持续性钝痛，活动或受力时明显，髋关节局部无红肿、皮肤温度增高。伴全身乏力，无发热、食欲差、腹胀、齿龈渗血，就诊于当地诊所，检查及诊断不详，止疼治疗（具体不详）后疼痛缓解。8月再次出现左髋关节疼痛、跛行，就诊于当地医院查血常规示：白细胞计数644.58 x 109L，中性粒细胞计数564.65 x 109L，淋巴细胞计数46.41 x 109L，红细胞计数2 x 1012/L，血红蛋白31 g/L，血小板计数156 x 109L。腹部彩色超声示：巨脾。左髋关节磁共振成像（MRI）示：左侧股骨头扁平、塌陷；关节囊中量积液。发病以来自觉乏力，精神、饮食、睡眠均可，大小便正常。患儿为足月顺产，既往体健，家族中无类似疾病患者。
入院查体：体温36.4℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压90/60 mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌。腹略膨隆，脾脏Ⅲ度肿大，质韧，表面光滑，无压痛。轻度跛行，行走时身体偏向左侧。左髋关节痛性阳性，4字试验阳性。余各系统查体未见异常体征。
骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生极度活跃，全片以粒系增生为主，原始粒细胞0.020，早幼粒细胞0.024，中性中幼粒细胞0.328，中性晚幼粒细胞0.088，中性杆状细胞0.204，中性分叶细胞0.192；红系增生受抑，成熟红细胞形态染色基本正常；淋巴细胞增生受抑，形态正常；巨核细胞及散在血小板可见，提示：慢性粒细胞白血病（CML）慢性期。荧光原位杂交（FISH）检测：t（9；22）bcr-abl融合基因阳性。流式细胞术结果：CD33、CD64、CD13、MPO阳性表达。血生化全项、尿便常规、免疫球蛋白、补体、自身抗体、肝炎系列、梅毒血清学、人类免疫缺陷病毒检查均阴性。
腹部彩色超声示：巨脾，肝、胆、胰、双肾大小、声像图未见异常。心电图大致正常。胸片心影增大（心胸比约0.6），余未见异常。髋关节MRI：左侧股骨头缺血坏死，Ⅱ~Ⅲ级；左侧关节腔积液。髋关节CT平扫：双侧骶髂关节未见异常；左侧腹腔软组织肿块，考虑为巨脾；左侧股骨头改变，考虑缺血性股骨头坏死；左侧髋关节。
患儿入院当日，给予羟基脲降细胞治疗，同时水化、碱化输注悬浮红细胞。入院次日骨髓细胞学回报后停用羟基脲，给予伊马替尼">甲磺酸伊马替尼200 mg，1次/d，治疗14d，复查血常规：白细胞计数69.24 x 109/L，中性粒细胞计数57.74 x 109/L，淋巴细胞计数7.69 x 109/L，红细胞计数2.95 x 1012/L，血红蛋白81 g/L，血小板计数413 x 109/L。病情平稳出院，院外继续服用伊马替尼治疗。
讨论
CML是起源于多能干细胞的髓系增殖性肿瘤，可见于各个年龄组，我国中老年人多见，儿童和青少年患CML较为少见。目前我国以股骨头坏死为首发表现的CML鲜见报道。
股骨头坏死分为创伤性和非创伤性两种。非创伤性股骨头坏死的主要因素有：激素、乙醇、减压、血液病、感染、特发性等。患儿股骨头坏死考虑为CML继发改变或者特发性，诊断为儿童股骨头缺血性坏死。该病的发病年龄多为3~12岁，病因不明，病理过程包括骨质坏死、死骨吸收、新骨形成、股骨头再塑形和髋臼继发病变。临床起病隐匿，单侧髋关节多见，常有跛行和患髋疼痛。诊断依赖病史、X线和MRI检查。该病为自限性疾病，自然病程2~3年，病变愈合后往往遗留不同程度的畸形和关节功能障碍。
血液病继发股骨头坏死的病因以应用激素较为多见，患儿无应用激素的病史。若股骨头坏死为CML继发改变，发病机制有以下几种可能：
（1）7~17岁儿童和青少年股骨头的血供主要依赖外侧骨骺动脉，其次为头四动脉，均称为滋养动脉。白血病细胞因其数量、大小、黏滞特性等多种因素，具有显著的淤滞性。淤滞在股骨头的滋养动脉时，血流受阻，同时，白血病细胞氧耗高且能浸润破坏血管壁形成血栓，影响滋养动脉血液供应，导致股骨头缺氧坏死。有人在尸检中发现股骨头缺血性坏死的患儿股骨颈基底血管环内下方的血管形成血栓，支持这一推论。
（2）股骨头髓腔内含红骨髓，发生白血病时，骨髓有核细胞增生极度活跃，压迫或阻塞骨髓毛细血管和血窦，导致血供减少，骨髓坏死。同时，白血病细胞和坏死细胞释放细胞因子，导致骨髓微循环障碍、骨髓水肿，加速骨髓坏死，最终进展为股骨头坏死。
（3）血小板增高易形成血栓，导致股骨头缺血性坏死。
（4）股骨头坏死可为溶骨性改变，CML也可发生溶骨性改变，其发生部位可见于肱骨、胫骨、股骨、胸椎、腰椎、耻骨、顶骨、肋骨及胸骨等处，临床表现为骨痛、关节肿胀或病理性骨折。二者同时发生可能均与溶骨性改变有关。
患儿股骨头坏死与CML继发或伴发的关系尚不明确，有待在今后的临床与科研中进一步探索。
