冠状动脉弯曲钙化病变分型及锚定介入新技术
冠状动脉介入支架术（PCI）已经成为冠心病治疗的主要方法之一，一般A型和B型病变治疗成功率很高（达99%～100%），而C型和慢性完全闭塞（CTO）病变的成功率却远低于前两者，只有90%～97%，尤其是极度钙化和弯曲病变的介入治疗成功率更低（75%～85%）。这类患者的外科搭桥术治疗也容易发生桥血管闭塞（20%～37%），因此5年以后的远期疗效不佳，严重影响了该类患者的生活质量和生存期。改进极度钙化和弯曲病变患者的介入治疗技术和提高手术成功率已经是当今介入治疗领域的研究重点之一。本文简要介绍冠状动脉弯曲钙化病变分型及锚定介入新技术。
一、冠状动脉弯曲和钙化病变的分型与特点
冠状动脉的钙化程度直接关系到血管的硬度和钢丝、球囊及支架的通过性与手术的成功率。通常冠状动脉钙化程度用钙化积分法表示，但这种钙化积分判定方法很难适用于介入治疗过程中，基本上失去了对介入手术的判断指导意义，有必要从临床介入学角度提出一种简单、易行的分型方法。
在介入放射影像学方面，血管的钙化表现主要与钙化沉积物的阴影密度有关，钙化越重相对阴影的密度也越高，再结合钙化阴影的形状提出下列血管钙化程度分类。Ⅰ度（轻度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能模糊看到冠状动脉血管影和走形，但不能清晰地看到血管轮廓，注射造影剂后血管钙化模糊影消失。Ⅱ度（中度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能基本看到冠状动脉血管影和走形，而且能基本看清冠状动脉血管的轮廓，造影剂能完全覆盖血管阴影。Ⅲ度（重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能清楚地看到冠状动脉血管影和走形，冠状动脉血管轮廓清晰可见，造影时造影剂能部分覆盖血管阴影。Ⅳ度（极重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前冠状动脉血管影、轮廓和走形完全清晰可见，是否注射造影剂与血管阴影密度变化不大。
根据冠状动脉血管的弯曲程度和长度，可以分成下列类型：Ⅰ度（轻度）迂曲：局部血管与整个血管纵轴方向呈0°～30°。Ⅱ度（中度）迂曲：局部血管与整个血管纵轴方向呈30°～60°。Ⅲ度（重度）迂曲：局部血管与整个血管纵轴方向呈60°～90°。Ⅳ度（极重度）迂曲：局部血管与整个血管纵轴方向成角>90°。
前两种迂曲病变球囊和支架比较容易通过，后两种病变球囊易于通过而支架尤其是长支架难以通过，需要特殊技术才能完成支架术治疗。
二、冠状动脉钙化和弯曲病变治疗现状
常规介入诊疗技术的发展已经基本成熟，能够准确治疗绝大多数患者，而且疗效高、并发症少。采用一般介入技术和思想去处理复杂钙化和迂曲冠状动脉病变难免会出现疗效下降和并发症增多的危险，就目前的常规介入治疗技术而言，也难以完成这类高难度的复杂介入手术。常规介入技术有以下几类。
1. 导管技术：根据冠状动脉开口的位置与方向和主动脉的宽度与深度决定使用哪种类型和型号的指引导管，目的是取得良好的支撑力和球囊、支架推送力，为顺利完成PCI奠定良好的基础。特殊情况下也可采用导管深插技术增加支撑力和推送力。
2.
钢丝技术：钢丝技术是PCI成功的关键。钢丝的选取主要与术者的经验、病变特点、钢丝硬度、韧性、可视性、通过性和操控性有关，目前可供选择的钢丝能顺利完成绝大多数PCI手术，而且钢丝选择适当时并发症极少。对于钙化和迂曲特别严重的病变常采用双钢丝和强支撑导丝技术，以增加支撑力和通过性。
3. 球囊技术：部分软斑块冠状动脉狭窄病变不必进行球囊与扩张技术就可以进行直接支架术，但对于钙化和弯曲冠状动脉病变则成功的可能性不大，需要进行球囊预扩张技术。充分球囊预扩张是成功置入支架的前提或保证，尤其是在极度钙化和迂曲病变的支架术治疗过程中。
4. 支架术：成功置入支架是介入治疗取得基本疗效的根本。Ⅱ度钙化迂曲以下的病变支架术易于成功，Ⅱ度钙化迂曲以上的病变支架术比较困难，手术成功率不高。钙化病变要求支架要有足够的支撑力以减少弹性回缩率。
5. 高压球囊预扩张技术：Ⅱ度钙化迂曲以上的病变行普通球囊扩张的弹性回缩率较高，而且易发生扩张不良现象。采用高压球囊的扩张压可以达到22 Atm以上，在持续足够扩张时间的情况下绝大多数钙化病变均能达到良好的预扩张目的，为顺利置入支架提供基础保证。
6. 旋磨术：少数极度钙化的病变即使采用高压球囊也不能完全扩张病变，这时采用超高速微钻头旋磨技术将血管内钙化层磨除后再进行预扩张技术往往能达到很好的预期效果。随着介入复杂病例的广泛开展，旋磨术的临床使用率越来越高。
7. 双导丝技术：同一冠状动脉血管内插入两根指引导丝是增强支撑力和增加球囊、支架通过性常用的技术方法，通过轨道效应的作用可以显著提高这类患者的手术成功率。
8. 微导管技术：极度迂曲钙化冠状动脉病变采用常规钢丝技术有时很难通过病变，从而导致手术的失败，在强化指引导管支撑的基础上将超软的指引导丝送至冠状动脉远端，再沿导丝送入微导管，撤出软导丝后经微导管送入支撑力较强的指引导丝，可显著提高支架术的成功率。
三、极度钙化弯曲病变特殊介入治疗技术
1.
指引导管锚定技术：常规介入理论中增强指引导管支撑力的方法是通过正确选择指引导管类型和型号及直径实现的，这种方法在一定程度上满足了介入临床的基本需要。但对于极度迂曲钙化病变是不能达到预期目的的，应采用指引导管锚定技术：指引导管到位进入冠状动脉开口部后将一软导丝送入近段冠状动脉相对较粗的分支中，再根据分支血管的直径选择相同尺寸的短球囊送入该分支，6～8
Atm持续加压扩张，这样可以起到固定指引导管的作用，支架和球囊可经另一根钢丝置入完成手术。
2. 球囊导管锚定技术：一般介入治疗技术中强化钢丝前进推送力和穿过性的方法是采用overwire
bloon球囊导管和微导管增强支撑，这种技术对于推送力和穿透性的提高有限，在极度弯曲钙化病变中难以成功。因此我们提出了球囊导管锚定技术：钢丝送达极度弯曲钙化病变处，根据病变近端血管直径选择相同直径的球囊导管沿钢丝送达病变处并以8～12
Atm持续扩张，这样可显著提高钢丝的穿透性和推送力。尤其在冠状动脉慢性闭塞性病变的血管再通术中钢丝穿透病变的概率更高，可增加血管的开通率。
3. 支架锚定技术：对极度弯曲钙化病变一般情况下不易选取24
mm以上的长支架通过，否则不但支架很难通过病变，而且容易引起支架脱落。有时即使选用10～15
mm的短支架也很难通过病变，这时可采用强化支撑和双导丝通过技术，如果支架还不能通过病变时可将支架在病变处释放，起到扩大血管直径和固定另一根钢丝的作用，能明显提高支架的病变通过率。
4. 钢丝锚定技术：适于7～8
F指引导管。两根钢丝均通过病变至远端正常冠状动脉，选取远端冠状动脉相同直径的球囊沿钢丝送至病灶远端并持续扩张，然后迅速沿另一根钢丝置入支架至病灶远端，先释放第一个球囊的压力并推出指引导管，再调节置入支架的位置满意后扩张释放。
5. 钢丝轨道技术：靶血管狭窄病变时间较长并有较好的侧支血管逆行供血时，可采用3
m长钢丝经对侧冠状动脉沿桥侧支血管送至靶病变血管，再逆行向上送入相应的指引导管出Y阀20
mm，对侧冠状动脉钢丝用止血钳固定，这样靶血管侧可取得最强的支撑力和通过力。这种方法很少用，只是偶尔于极特殊的情况下使用。
四、展望
极度迂曲、钙化冠状动脉病变的介入治疗一直是心血管领域的难题，过去常建议进行外科冠状动脉旁路搭桥术，但远期疗效不佳，3年后靶血管重建率为11.7%。随着介入器械的发展和药物支架的广泛使用，药物支架尤其是生物可降解药物支架治疗这类病变的成功率将有显著提高，近、远期疗效也将获得极大地改善。
