一例 化脓性关节炎，坏疽性脓皮症，痤疮，化脓性汗...
一例 化脓性关节炎，坏疽性脓皮症，痤疮，化脓性汗腺炎（PA-PASH）综合征病例分析
患者：男，44岁
最终诊断：PAPASH综合征
症状：复发性皮肤溃疡，腹泻，炎症性关节炎
临床治疗：N/A
所属专业：风湿病学
背景：化脓性关节炎，坏疽性脓皮症（PG），痤疮，化脓性汗腺炎（PA-PASH）综合征与自身炎症通路有关。有文献表示，PG相关性症状的不同表型可能是同一致病谱的变异，我们报道的这一例出现了一种罕见综合征的非典型症状，支持了上述文献研究。有趣的是，该患者蛋白酶3抗体（PR-3）阳性。其临床关联性尚不清楚。在最近的文献中，报道了除ANCA相关性血管炎（AAV）之外的不同炎症性疾病中抗中性粒细胞胞浆抗体自身抗体（ANCA）阳性的病例。
病例报告：患者，男，44岁，美籍非洲人。病史：化脓性关节炎，痤疮，化脓性汗腺炎，慢性腹泻。来医院评估其双侧下肢、双侧近端指间关节、臀部、阴囊疼痛性溃疡和慢性腹泻。关于这些溃疡的传染病病因已排除。取溃疡处活检发现PG。结肠镜检查发现炎症和溃疡，活检与溃疡性结肠炎（UC）一致。用药强的松治疗，4周后溃疡愈合，慢性腹泻缓解。
结论：该患者患的是PA-PASH综合征的一种变异和UC。关于类似的PG相关性症状的表型，之前的病例报告中没有与该例患者症状一样的。而且，
本文献没有报道PG相关性症状伴PR-3抗体水平升高的病例。除了AAV之外，其他炎症性疾病中出现PR-3抗体水平升高也有报道。目前其关联性尚不清楚。这些自身炎症性疾病所处的环境可能与致病性相关。
MeSH关键词：抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎；半胱天冬酶1；遗传性自身炎症性疾病；化脓性汗腺炎；坏疽性脓皮病
背景
化脓性关节炎，坏疽性脓皮症，痤疮，化脓性汗腺炎（PA-PASH）综合征，最初于2012年被报道，与自身炎症性通路相关。PA-PASH综合征与PSTPIPI基因突变相关，PSTPIPI基因编码脯氨酸、丝氨酸/苏氨酸磷酸酶相互作用的蛋白，这种蛋白与脓素相互作用。该突变引起脓素的亲和力增强，导致半胱天冬酶1上调，激活产生中性粒细胞介导的反应的白细胞介素-1。最近的文献研究还证明，考虑到PAPA、PASH及PAC中发现的PSTPIPI基因突变，相似的表型的症状（化脓性关节炎、坏疽性脓皮病、痤疮组成的[PAPA]，坏疽性脓皮病、痤疮、化脓性汗腺炎组成的[PASH]，中轴型脊柱炎伴三位一体的PASH组成的
[PASS]，坏疽性脓皮病、痤疮和溃疡性结肠炎组成的[PAC]）可能都是同一致病谱的一部分。血清中蛋白酶3抗体（PR-3）水平升高通常与血管炎相关，血管炎与抗中性粒细胞胞浆抗体自身抗体（ANCA）相关；然而，最近的文献还报道了这些抗体也出现在不同的炎症性疾病中。目前，这种ANCA阳性的关联性尚不清楚。或许可以假设明显的炎症可能导致中信粒细胞启动及诱导ANCA阳性。目前的文献综述没有报道有PR-3抗体水平升高的PA-PASH综合征（或其他相似的表型）的联合体。
病例报告
患者，男，44岁，美籍非洲人。因溃疡疼痛加重来急诊室检查，溃疡位于双侧下肢，双侧近端指骨关节间和阴囊。初步管理时，患者检查了感染，开始服用广谱抗生素，觉得传染病病因不大可能时，资讯了风湿科。感染源检查包括HIV，急性/慢性肝炎肺结核，梅毒，真菌组织检查/染色——结果均呈阴性。
患者病史包括痤疮（图1），化脓性汗腺炎、间歇性慢性腹泻，复发性皮肤溃疡（图2和图3），并发软组织感染，累及双侧膝、踝关节，和双方的第二和第三近端指间关节的炎症性关节炎。之前尝试过用口服和静脉注射克林霉素，强力霉素和外用抗生素治疗皮肤病变，但是症状没有改善。患者还进行了多个关节的前关节穿刺术，以缓解其化脓性关节炎或结晶引起的关节病，排出无菌性炎症性关节液。患者无自身免疫性疾病的家族史。
住院期间，对患者右下肢做了一次穿孔活组织检查，活检指示坏疽性脓皮病。由于患者有慢性无出血性腹泻，所以做结肠镜检查，结果发现溃疡和瘘形成（图4-6）。取溃疡病灶组织活检发现透壁溃疡、急性窦炎、隐窝脓肿、肉芽组织，与溃疡性结肠炎一致。
血清学检查发现，C-反应蛋白水平升高：33mg/dL (正常水平<1 mg/dL)；类风湿因子阳性：19.2
IU/mL (正常值 <13.9
IU/mL)；环瓜氨酸肽阴性；抗核抗体测试阴性；P-ANCA阳性（<1:20阴性）；C-ANCA阳性（<1:20）；PR-3水平：6.1
U/mL (正常范围 <3.5 U/mL)；髓过氧物酶阴性。血液化学检查发现，肾功能正常；尿液分析显示无蛋白尿和血尿。
考虑到该患者有长期的痤疮、化脓性汗腺炎、坏疽性脓皮病和关节炎，无其他类似症状的家族史，诊断为PA-PASH综合征。最初用药强的松1mg/kg进行管理，持续四周，此后逐渐减少剂量。开始强的松疗法后，患者称其皮肤溃疡有了明显的改善，腹泻也得到缓解。患者出院5个月后，强的松剂量减至5mg/天，并讨论了使用阿达木单抗。
讨论
PA-PASH是一种罕见的自身炎症性综合征，最早于2012年被报道。真正的病因尚不明确，但遗传分析已经表明，
与PSTPIP1基因突变有关，PSTPIP1基因突变最终使白细胞介素活性增强。这种突变与PAPA综合征相似，在PASH及吉他表现相关的疾病如PsAPASH（呈现银屑病），PASS和PAC中也发现了PSTPIP1基因突变。
该患者情况与之前报道的此类罕见综合征不同。该例患者表现出了与PA-PASH和PAC一致的特征，之前的文献研究中并没有涉足。由于它们的相似的表型，且与PSTPIP1基因突变有关，因此我们相信，这些症状可能在于同一个致病谱中。与其他PA-PASH,
PAPA和PAC患者一样，该患者用药强的松有效缓解了症状。文献支持将肿瘤坏死因子抑制剂作为非甾体药物来缓解疾病，已于患者讨论过这一治疗选择。
患者没有出现任何ANCA相关性血管炎的临床症状，但血清PR-3抗体水平升高。虽然也有报道称在非ANCA血管炎相关性炎症性疾病中存在PR-3抗体，这一血清学发现的临床关联性目前尚不清楚。可假设PA-PASH综合征引起的炎症环境导致了ANCA阳性。此外，不用的要去治疗，如米诺环素治疗痤疮，可引发药物诱导的ANCA相关性血管炎；然而，该患者否认用过这种药物。需要进行密切监测以评估PR-3抗体在坏疽性脓皮病相关的自身炎症综合征中的关联性
结论
该患者患上了一种罕见的综合征——化脓性关节炎，坏疽性脓皮症，痤疮，化脓性汗腺炎及炎症性肠病一种变体。坏疽性脓皮症相关的症状类似的表型呈现的是单独的PA-PASH或PAC，并无本例出现的二者重合。由于这些疾病的遗传图谱不一致，需要更多将来的研究，以理解该病病因及不同的坏疽性脓皮症相关的症状的变体见的关系。比如，
虽然PAPA和PsAPASH, PAC, PASS都与PSTPIP1基因突变有关，但是PAPA是常染色体显性遗传而其他的（PsAPASH, PAC, PASS）都不是。我们这则病例的独特之处在于出现了PR-3抗体，PR-3抗体在文献的病例报告中已有描述。这种ANCA抗体在缺乏真正临床表现的ANCA相关性血管炎中的意义尚不清楚。
