一例手术治疗坏疽性脓皮病病例分析
病例资料
患者女，53岁，双下肢溃疡反复发作4年。2009年9月患者无诱因出现双下肢皮肤散发溃疡，于当地医院就诊，未明确诊断，创面经换药后愈合。
此后双下肢皮肤反复出现溃疡。2012年12月患者因右足皮肤再次出现溃疡，外用碘伏、莫匹罗星软膏换药处理，同时口服含激素类药物(药物名称及用量不详)，但病情无明显好转，溃疡逐渐加重累及双下肢，溃疡面积进行性扩大、逐渐加深，皮下软组织坏死，患者感溃疡处疼痛明显，于2013年9月12日入院就诊。
体格检查示：体温36.7 ℃，心率72次/min，呼吸频率17次/min，血压121/64mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。患者心、肺及腹部检查无明显异常。双下肢皮肤肿胀，可见多处散在皮肤溃疡，溃疡面积为10 cm×5 cm～30 cm×10 cm。大部分溃疡表面结黑色软痂，揭开痂壳后可见黄绿色脓性分泌物，溃疡深达皮下组织，触痛明显，伴恶臭(图1A)。
溃疡组织病理学检查示：局部坏死至肌肉层，伴大量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，符合坏疽性脓皮病病理表现。
入院后血常规示：白细胞计数5.69×109/L，红细胞计数3.72×1012/L，Hb 104 g/L；血生化示白蛋白29.4 g/L，球蛋白19.1 g/L，总蛋白48.5 g/L，血钾3.3 mmol/L。
创面分泌物培养示大肠杆菌、铜绿假单胞菌大量生长，药物敏感试验示头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南敏感。双下肢彩色多普勒超声示下肢动脉内膜均欠光滑，静脉血管血流、静脉瓣功能及频谱形态未见异常。
入院诊断：双下肢坏疽性脓皮病。
患者入院后予以纠正低蛋白血症及低钾血症等支持治疗，根据创面分泌物培养及药物敏感试验结果选择头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗。针对溃疡创面每日行局部清洗换药处理后，创面分泌物明显减少。
入院后第5天行双下肢创面清创术。术中以过氧化氢溶液、生理盐水、外用复方甲硝唑溶液冲洗创面，见部分肌肉组织坏死，胫前、踝关节等部位溃疡达深筋膜，创缘皮下可见大量黄绿色坏死组织，沿溃疡面外缘扩大约0.5 cm切除病变组织(图1B)。
术后对创缘坏死组织再次行组织病理学检查，结果示双下肢皮肤溃疡形成伴蜂窝织炎、真皮层血管炎，毛细血管内血栓形成、出血、坏死。清创术后行持续VSD治疗并以外用复方甲硝唑溶液持续行创面冲洗1周，另行营养支持等对症治疗。Ⅰ期清创术后第7天行Ⅱ期植皮术。
术中见创面有新鲜肉芽组织生长，散在分布少量坏死组织，再次清创，于右大腿外侧取0.5～0.6 mm厚断层皮片移植修复创面(图1C)。
取创缘组织再次行组织病理学检查，结果示组织炎性细胞明显减少，真皮下纤维组织增生。术后继续予抗感染、营养支持等对症治疗。
术后第3天，植皮全部成活。Ⅱ期植皮术后第6天患者出院，出院时双下肢移植皮片颜色红润，存活良好(图1D、图1E)。患者总住院时间18 d。植皮术后1个月、2年随访见创面愈合良好无复发(图1F、图1G)，患者能正常行走。
讨论
坏疽性脓皮病是一种病因尚不明确的慢性皮肤溃疡性疾病，于1930年由Brusting首次报道。临床上主要表现为皮肤反复发生的疼痛性红斑、结节、大疱或形成溃疡，常伴有全身中毒症状及其他器官受累，且存在诊断困难、容易误诊等情况。
坏疽性脓皮病通常溃疡面积较小、深度浅、较少继发感染，故临床多以内科系统用药及局部外用药物治疗为主，其中糖皮质激素、免疫抑制剂通常作为首选药物。极少数患者会出现大面积溃疡，并继发严重感染。
出现此种情况时内科治疗效果不佳，易发展成为脓毒症甚至导致患者死亡。针对此类极重的坏疽性脓皮病患者，目前仍缺乏有效的治疗方法。
本例患者溃疡面积大，并伴有多种细菌混合感染，加重了局部炎症反应，导致局部组织坏死，溃疡深达深筋膜甚至肌肉组织，且经常规口服激素、换药等治疗无效。患者年龄大，全身一般状况较差，存在低蛋白血症、低钾血症等情况。笔者于全身支持及抗感染治疗同时采取积极的手术治疗，取得了显著疗效。
在此患者的治疗中，笔者有以下几点体会。
(1)溃疡面积大、继发感染、局部组织坏死范围较大的坏疽性脓皮病，在内科治疗效果不佳时应采用手术治疗，防止溃疡进一步扩大及加深。
(2)术中清创观察到溃疡边缘向周围正常组织呈潜行性进展，通过病理切片亦可证实本病是由自身免疫性疾病导致的真皮层血管炎及血管内皮损伤，溃疡边缘正常外观皮肤真皮层甚至皮下组织亦受累，因此手术时需扩大且彻底清创，若有深部肌肉、筋膜等组织受累亦应去除。
(3)手术分期进行，Ⅰ期清创术后使用VSD结合术后持续灌注冲洗创面，可以减少炎症介质释放、减缓甚至逆转组织损伤、促进肉芽组织生长，为Ⅱ期植皮创造良好条件。
(4)坏疽性脓皮病通常愈合后易复发，本例患者治疗后经长期随访无复发迹象，考虑与扩大清创及局部负压治疗较传统治疗更彻底、使组织炎症反应更易得到有效控制有关。对于发生大面积深度溃疡且合并感染的坏疽性脓皮病，手术清创后植皮能有效封闭创面，缩短病程，改善预后，是治疗该病较好的方法。
