血小板功能检查与适宜技术的临床应用
随着人口老龄化，血栓性疾病发病率逐年上升,由其引起的心脑血管病已成为威胁人类健康和生活质量的主要疾病。血小板在血栓形成过程中起着关键作用，其功能检查已成为临床重要的常规检验手段。
自1962 年血小板聚集功能概念提出，至20世纪 80 年代末英国血液学标准委员会 （BCSH） 提出血小板功能检测方法指南，光学血小板聚集率检测（LTA）作为最常用方法，被认为是血小板功能检测的“金标准”。尽管存在一些技术缺陷，但仍有许多研 究显示 LTA 检测结果与临床不良事件之间存在联系。
近些年,各种先进的血小板功能检测方法相继问世，为血栓性疾病的诊断、治疗、预防及病理机制研究、药物研发提供了新的科学手段。然而，方法学的优点与局限性，使各类方法的应用范围也有一定的差异。
如何根据不同的检测目的选择血小板功能检测的适宜技术，减少患者经济负担而又保证临床诊断的基本要求,已成为业内的热点话题。笔者通过近十年的临床检验实践和系列试验研究，阐述体会，供同道参考。
血小板功能检测方法学进展
血小板功能检测包括非特异性和特异性两类。前者是指在体外进行的模拟体内所发生的血小板聚集和活化的试验，主要检测血小板受抑情况，对于单个抗血小板药物的 作用机制不具特异性；后者根据每个抗血小板药物选定的特异性激活物来观察血小板聚集受抑情况或检测相关的体内药物代谢产物。两大类血小板功能检测技术见表。
特异性血小板功能检测中，VerifyNow检验仪是一种全自动化的床旁检测设备，可分别观察阿司匹林、氯吡格雷、纤维蛋白受体拮抗物对血小板的抑制情况。 该检验仪的P2Y12受体检测主要观察氯吡格雷对血小板的抑制作用，是联合应用二磷酸腺苷（ADP）和前列腺素E1（PGE1）直接测量氯吡格雷对 P2Y12受体的影响。这种试验是全自动的床旁检测，国外多篇文章报道了其临床应用价值。
血清血栓素B2和尿11脱氢血栓素B2检测，是基于阿司匹林能抑制环氧合酶1（COX1），在血清和尿液中检测血栓素A2的量是相对单一的检测阿司匹林治疗效果的方法。
血小板功能检查适宜技术
所谓适宜技术是指根据疾病诊治的需求、患者的经济利益和学科建设的趋势,依据循证医学理念,实验室与临床共同探讨检验项目和方法学能否满足疾病诊治指南的标 准，检验结果提供的信息是否对被检靶体的临床价值直接、有效，从卫生经济学角度评估，其试验成本与临床价值之比是否是最佳的项目或项目组合等。
为此，笔者的研究团队对目前在我国临床血小板功能常规检验技术进行了方法学、临床价值、成本与收费的综合分析，得出以下结果。
首先，课题组研究了LTA方法学的可信度，分别对10位健康人在服用阿司匹林前，服药3天后，停药的第1、3、5、7、10 天，同时检查LTA血小板集聚率、流式法血浆血小板膜蛋白（GMP）-140和放免法血清血栓烷素（TX）B2浓度。
试验过程中，3种方法动态检验结果的连接曲线在服药前与停药后第10天两个时点最高，值无明显差异，峰谷出现在停药后第1天，且随停药时间的推移曲线有规律的上升。3条曲线趋势完全一致，几乎平行。
结果显示，LTA法操作简单，只要操作得当，同样可得到与先进仪器、昂贵试剂、高试验条件一致的结果。同时也证实，LTA可作为反映血小板功能变化信得过的试验。
随后，笔者以标准化操作LTA为基准、以能否反映临床变化为评估标准，与血栓弹性描记血小板分析仪、PFA-100血小板分析仪、流式细胞仪检测血小板活化标记物、阻抗计数血小板功能（PL-11）分析法、VerifyNow检验仪等5种方法进行了平行分析。
结果显示，对于无特殊要求的常规检查（如分析血小板功能、评估血栓前状态、一般了解抗血小板药物疗效），LTA法可以达到、甚至高于上述其他高成本方法的质量要求，而试验收费只是上述价格的几分之一或十几分之一。
纵观研究结果，其他方法的优缺点如下。
1.血栓弹性描记血小板分析仪 可反映包括血小板聚集、血凝块强化、纤维蛋白交叉连接，最后到血凝块溶解的整个过程，是一种粗框、宏观的分析。由于它分析面广、且即时即地报告（POCT）,可能用于术中或急症出血时输血和成分输血更为恰当。
2.PFA-100血小板分析仪 优点是可用全血，快速、简单，小样本量，可床边进行；缺点是该方法采用球形的高剪切力仪器，许多变量（如速度波形水平、血小板计数、血管假性血友病因子和红细胞压积等）都会影响凝血时间。该仪器仅有肾上腺素和胶原两种膜，限制了其对抗血小板药物疗效观察的使用。
3.流式细胞仪 检测血小板活化标记物需血量少、全血检测、易标准化、重复性好，但需专业技能人员操作，设备和试剂昂贵，实验周期长，更适宜研究使用。
4.阻抗计数血小板功能分析法 是我国近年研发的结合血细胞计数与血小板集聚分析原理的检测方法。笔者比对了LTA与连续动态计数法在健康人与服抗凝药者的检测结果的一致性。其优点是： 简单、易标准化、批内和日间变异系数<5%，有较好的重复性，携带污染率<1%，不同标本之间交叉污染小。该方法为可推荐方法，值得关注。
5.VerifyNow检验仪 属特异性血小板功能检测，是一种全自动化的床旁检测设备。该检验仪可分别观察阿司匹林、氯吡格雷、纤维蛋白受体拮抗物对血小板的抑制情况。其优点是不需要样本的转运，程序简单，标准化，结果稳定；不足是试验成本高。该检验仪作为何种范围的适宜技术应有严格的定位。
标准化过程控制血小板功能检测的关键
在临床检验项目中，血小板功能检查是影响因素最多、标准化最难，检验结果波动大、变异范围宽的试验，常给医生分析结果带来困惑，甚至放弃了其对诊断的参考作用。笔者认为应从2个方面加强试验的质量管理。
其一，血小板功能受生理、病理、药物、情绪、状态等多方面因素影响，任一环节没有控制，都直接影响结果。在实际工作中，我们经常遇到患者“昨晚”服用阿司匹林后，“今天”就采血进行血小板功能检查的现象。
因此，要建立医生告知程序，开医嘱时，要告知患者应注意的问题并在标本采集时确认是否实施，保证标本的质量。
医生要熟悉检验原理，检验结果只是反映血小板功能状态的变化趋势，不能用生化检验质量标准评估血小板功能试验的重复性和准确性。不同检测系统的结果更是不能比对的。
其二，要加强试验的方法学改进和标准化实验过程控制，本文LTA检验结果，是在严格的过程控制条件下取得的，即课题系列研究前，团队成员进行了一整套系统方 法学探讨，寻求各环节最佳试验条件，包括：标本采集时间，采集方法，收集管的质量，抗凝剂的要求（甚至在采集不同红细胞比积的血液如何调节抗凝剂的用量以 保证血浆内最适钙离子浓度），标本运送规范，最佳离心条件，最佳血小板数目，分析前标本允许最长保存时间，激活剂的质量与最佳应用浓度，以及标准化检测系 统（仪器、试剂、人员培训、参考范围建立及室内质控方案）等。据此制定了标准化检验程序，才保证了上述系列研究结果的可信性。
综上所述，血小板功能检测是有价值的诊断手段，应引起临床医师的重视。特别是长期服用抗血小板药物的患者，要定期进行血小板功能的监测。标准化的LTA法可作为常规检验的适宜技术。其他各类方法各有其优越性，但其方法局限性和检验价格较高，应规范其应用范围。
