血小板功能检测及临床应用中应注意的问题
血小板功能与血栓的形成有着密切的关系。人类对血小板功能的认识已有近百年的历史，开展血小板功能检测也有50年以上的历史。血小板功能检测在血小板的基础研究、出血性临床诊断和治疗、抗血小板药物研发及血栓性疾病研究等方面都发挥了巨大的的作用。因此临床医师尤其是心血管、神经科医师迫切期望通过血小板功能检测指导临床对血栓类疾病预防和治疗。近年来血小板功能检测在临床血栓病防治研究和临床实践中取得了一些成绩，但所发挥的作用远远没到达到预期效果。为此笔者根据多年血小板功能检测经验对目前临床血小板功能检测中的问题进行分析。希望有助于提高血小板功能检测结果质量和对临床工作的指导价值。笔者认为血小板功能检测及临床应用应特别注意以下几个方面问题。
1.样本的准备和处理中的问题
由于血小板本身稳定性较差，在样本采集中一些简单的因素就可导致血小板功能水平较大的改变：如温度、震荡、放置时间、采血过程、抗凝管及抗凝剂的质量等可以使血小板功能改变与体内不同，此外被检者特殊状态如妇女经期、用药（含阿司匹林感冒药、一些中成药）等也可以导致血样中血小板功能短期异常。因此在采血和准备样本时要控制好血样中血小板的稳定性，注意确保血样中血小板功能状态尽量保持与体内状态一致，并充分了解被检者可能导致血小板功能异常的因素，是确保检测结果真实和有效的重要条件。而在实际工作中常常忽略血样中血小板影响因素。在血小板功能检测血样准备时应特别注意如下事项：
1-1 采血时间必须是空腹或在餐后2小时以上。
1-2 被采血者采血前应处于比较平静状态，激烈运动后应适当休息待心跳、脉搏正常后方可采血。
1-3 采血应在24±2℃环境中进行采血和检测，即最好现场采血现场检测，切忌采血后低温传递血样，且检测时室内温度应至少预先一小时达到并始终控制在24±2℃。
1-4 采血使用的采血针、真空枸橼酸采血抗凝管应在采血前放置在22℃恒温2小时以上，且在采血前应将真空管内抗凝剂在管内颠倒使抗凝剂侵润全部管内部，血样采集后采血管应放置在24±2℃环境中保存。
1-5 应选用内腔壁光洁度高、采血后死腔小的真空枸橼酸抗凝采血管。
1-6 注意控制采血量，尽量与采血管规定量一致，采好血后立即轻柔颠倒采血管2-3次，使抗凝剂充分混匀。采集后的血样禁止震荡、剧烈混匀。
1-7充分了解可能导致被检者血小板功能异常的其它因素。
2．选择准确、稳定的血小板功能检测仪器、方法并注意仪器检测过程的标准化
检测仪器是检测工作的关键和保证检测结果准确的重要因素。对于血小板功能检测目前国内外有多种仪器（方法）投入市场。应用于临床血小板功能检测的仪器（方法）应满足以下要求。
2-1仪器检测变异系数（CV）值必须小于8%，当然CV值越小越好。仪器CV越小越能够准确指示样本中血小板功能水平，减少临床误判。
2-2仪器要具有质控体系：可以确保检测结果的可信度及标准化。
2-3 检测应使用全血直接检测、样本处理必须简便，避免繁琐制备过程对血小板功能改变，也有利于提高检测的效率。此外用血量还应尽量少（＜1.0ml），一份样品可以满足多个测试需要。
2-4 检测仪器应是开放设计能够方便地同时应用多种诱聚剂检测，检测获得的信息可以比较全面地反映血小板的功能水平；
2-5此外仪器检测原理合理、检测信号直接、技术成熟稳定；
2-6 检测成本不宜过高。
3．血小板功能检测方案
有了可靠的仪器、标准化操作、做好样本采集和处理的控制，可以初步满足血小板功能检测结果准确的要求，但这还不够。孤立的单次血小板功能检测对临床帮助是有限的！一个有效的血小板功能检测必须是一个合理的连续和全面的多参数检测方案，尤其对于长期使用抗血小板药物的患者特别需要多参数检测。血小板功能活化的表面受体有许多种，包括花生四烯酸受体，ADP受体，胶原受体，凝血酶受体，肾上腺素受体和VWF等，任何一种受体被激活后都可以导致血小板启动血栓形成过程。加之血小板的生命周期仅约10天以及长期用药可能引起的耐药因素等，因此对血小板功能检测应是多种受体通道同时和定期动态跟踪检测，才能比较全面和及时地反映体内血小板的真实功能水平。否则，血小板功能检测信息将是不完全和滞后的，其指导意义显然也将是十分有限甚至可能误导临床工作。合理的、标准化的血小板功能检测方案应包含以下几个方面。
3-1 检测项目设计及诱聚剂的选用
由于血小板表面与聚集功能相关受体种类较多及个体差异，单纯一种诱聚剂检测的结果不一定能全面地反映被检者体内血小板功能真实水平。尽管选用单一诱聚剂可以有针对地检测相应药品使用后的有效性，例如在应用阿司匹林有效的患者用花生四烯酸诱聚剂检测时可以反映血小板花生四烯酸受体的抑制。常常服用阿司匹林患者样本用花生四烯酸检测时表现为该项聚集率特别低，甚至大大低于正常人参考值的低限！而同时检测其它受体若不同时表现出较低的血小板功能状态，此时被检测者一般并无出血风险。但若其它诱聚剂检测指标偏高将仍然可能有形成血栓的风险。这说明单纯一种诱聚剂检测的结果不能全面地反映或代表被检者血小板全面功能水平和体内真实的功能状况。因此，在指导临床预防和治疗应用时应当要选择二种或二种以上的诱聚剂检测，根据几种诱聚剂检测结果进行综合判断，才可能获得比较全面、真实的血小板功能水平状况。对于使用阿司匹林药物患者的血小板功能评价，推荐使用花生四希酸（AA）进行检测主要判断药效，但同时还必须选用胶原（Col），甚至加选其它诱导剂分别同时检测，根据多项检测结果全面判断血小板功能水平。
同样道理对服用氯吡格雷患者建议选用二磷酸腺苷（ADP）和胶原或其它诱聚剂分别同时进行检测。对于联合使用氯吡格雷和阿司匹林的患者，应该分别同时选用花生四烯酸、胶原、ADP或其它诱聚剂同时进行检测。单项诱聚剂检测一般只适合应用于单品种抗血小板药物效应评价，而不能简单地作为对血小板功能水平全面的反映，尤其是对于长期使用抗血小板药物及已发生血栓病患者。
3-2 对于风险人群血小板功能检测应该在规定时间内重复检测
血小板的生命周期约为10天，因此，体内血小板及血小板的功能不是长期恒定不变的。此外，由于长期的药物刺激，体内血小板功能由于药品或其它因素影响导致改变的可能性也一定存在。因此，对于高风险个体，应每个月进行一次血小板功能检测，而且每次检测应该是多项诱聚剂同时检测！单纯依据一次性检测指导长期用药是不合理的。
4 血小板功能检测结果对临床应用建议
血小板功能水平的判断必须是不少于三项检测结果综合评价，并根据多项检测指标判断结果进行用药方案调整。对于有血栓形成风险患者，检测结果中如有一项指标在高值区域，就应关注并通过调整用药尽量将患者所检测血小板功能指标都控制在参考范围的中值或以下。即单一指标降低，并不完全意味着血小板功能水平被全面有效抑制。只有多项指标全部均控制在中值或以下时对于预防和治疗血栓性疾病的患者才是比较有效和安全的。
同理对于有出血倾向患者，应注意重点防止血小板功能过低状态，控制各项指标检测结果趋近中值或中值偏上的区域，多项检测结果中仅单项检测指标偏低一般无出血风险。
总之，在临床血小板功能检测中如果注意上述环节，血小板功能检测的结果才能够为临床提供真实有效的信息。
