一例心室辅助后行原位心脏移植麻醉管理
1临床病例
1.1基本资料：
患者男性，34岁，身高176 cm，体重92.5kg，主因“活动后胸闷憋气2年”入院。入院前患者因“扩张性心肌病”行Assitt5左心室辅助+埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入。术后长期服用地高辛强心，呋塞米及螺内酯利尿，拜阿司匹林、华法林、潘生丁抗血小板治疗。
1.2术前查体：
患者发育正常，营养中等，自由体位，意识清楚，查体合作。体温36.8℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压105/72mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；气管居中，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性（-）；前胸可见纵行手术瘢痕，双肺呼吸音清，听诊心音为连续机械性杂音；右上腹可见管状物穿出，以无菌敷料覆盖；双下肢水肿。
1.3术前检查：
入院血常规、生化及凝血常规未见明显异常。心脏超声提示左心增大，左室舒张末期内径（LVEDD）为70mm，左心功能减低，二尖瓣关闭不全，左心室射血分数为40%。胸片示右膈肌抬高至第6肋间，胸部CT提示双肺多发局限性不张，心脏术后改变，心影增大。
1.4术前治疗：
术前给予吸氧、强心、利尿、扩张肺血管、营养心肌和维持水电解质酸碱平衡等治疗。术前常规禁食水，入手术室前30分钟肌肉注射地西泮10mg。
1.5麻醉诱导及维持：
患者入手术室时血压为96/70mmHg、心率78次/分，左心辅助装置示心排血量为5.1L/min，局麻下建立桡动脉穿刺置管。麻醉采用慢诱导：给予咪达唑仑2mg，舒芬太尼50μg，依托咪酯12mg，维库溴铵12mg。可视喉镜下气管插管后建立中心静脉，置入Swan-Ganz导管，中心静脉压15mmHg，肺动脉压23/10mmHg。麻醉维持采用以舒芬太尼为主的静吸复合麻醉。
1.6手术过程：
开胸后见胸腔内黏连严重，主动脉插管困难，游离心脏后，行股动脉、股静脉插管建立体外循环，直接阻断主动脉，取出Assitt5左心室辅助体内部分。行上腔静脉插管后切除病心，以双腔静脉法行原位心脏移植。
1.7移植后麻醉管理：
体外循环复温时泵入多巴胺3μg/（kg·min），多巴酚丁胺2μg/（kg·min）；心脏复跳后泵入肾上腺素0.04μg/（kg·min），复跳后心肌收缩良好，肺动脉压25/13mmHg，泵入前列腺素E2ng/（kg·min），并经气管导管吸入5%一氧化氮。由于胸腔黏连严重，手术创面大，且术前应用抗凝药物，导致创面渗血较多，体外循环停机后给予积极输注血浆、冷沉淀、血小板、凝血酶及纤维蛋白原纠正凝血异常，输注红细胞提升血色素并维持足够的循环血量。出手术室时患者生命体征：心率100次/分，血压107/65mmHg，中心静脉压7mmHg。
1.8转归：
术后第3天在呼吸机辅助下患者呼吸循环稳定，血气分析结果满意，给予脱机,拔管。拔管后患者出现呼吸困难，呼吸频率为40～50次/分，出现腹部反常呼吸。吸氧状态下查血气分析提示二氧化碳分压（PaCO2）57mmHg，氧分压142mmHg。给予无创机械通气辅助，患者不能耐受，出现心率加快、血压升高，再次给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。床旁胸片提示右侧膈肌上抬至第6肋水平，左侧膈肌上抬至第5肋间水平。诊断为双侧膈神经损伤，于术后第6天行气管切开，继续呼吸机辅助呼吸，间断脱机，进行呼吸功能锻炼，于术后第30天完全脱离呼吸机，术后35天出院。
2讨论
心脏移植术是终末期心脏衰竭患者的有效治疗手段，但是由于供体短缺，很多患者在等待过程中死亡。20多年前就有报道将心室辅助装置植入患者体内，作为向心脏移植的过渡的手段，并取得良好效果，该技术得到了广泛应用，并有大量成功的报道。但是，由于植入心室辅助装置需要开胸，术后心包广泛黏连，且长期应用抗凝药物，导致凝血异常，术中失血量较多，这给二次开胸行心脏移植增加困难，也大大增加了麻醉管理的难度。
Awad等总结发现，对于既往行心室辅助装置接受心脏移植手术的患者，术中体外循环时间及输血量较既往无开胸手术史患者明显增加。本例患者体外循环共340分钟，其中升主动脉阻断时间140分钟，体外循环辅助时间200分钟，明显超出无开胸心脏患者手术的体外循环时间。共输注红细胞20U，血浆3000ml，冷沉淀20个治疗量，血小板3个治疗量，均明显超出了无开胸心脏移植患者手术的用血量。
国内关于心室辅助后心脏移植的成功病例鲜有报道，肖学钧等报道了国产双心室辅助装置-罗叶泵用于心脏移植过渡支持1例，但患者术后13天死于感染及多器官功能衰竭。本例手术过程中积极改善患者凝血及贫血状态，使手术得以顺利完成。本例患者出现呼吸困难，腹式反常呼吸，胸片提示左侧膈肌位于第5肋间隙，较术前抬高，考虑可能是由于术野黏连严重，解剖结构不清晰，左侧膈神经损伤所致。术后经过呼吸机辅助、呼吸功能锻炼，患者逐渐恢复。膈神经麻痹是二次开胸行心脏移植的并发症之一，应给予重视，以避免术后呼吸系统并发症影响患者预后。
