CT误诊小肠克罗恩病合并肠穿孔病例分析
患者男，46岁，因“腹痛、腹胀1天”入院。既往有小肠克罗恩病史。查体：腹部膨隆，下腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。腹部CT：部分小肠壁增厚，肠梗阻。CT诊断：小肠克罗恩病并肠梗阻。患者入院进食2天后再次发生腹痛，以下腹部疼痛明显，考虑再次肠梗阻，以胃肠减压治疗后腹痛加重，并向全腹部扩散，全腹压痛、反跳痛明显。急诊CT显示胃管经胃后壁穿出至脾胃间隙，尖端达左侧腹壁；膈下游离气体，部分小肠肠壁增厚，盆腔积液（图1）。
图1 小肠克罗恩病合并肠穿孔CT图像 A．胃管未卷曲，似从胃后壁穿出；B．胃管在脾胃间隙继续向左延伸；C．胃管尖端疑向左穿过脾胃间隙，周围未见胃壁影像；D．胃管尖端似达左侧腹壁，胃壁连续性中断，胃管笔直孤立突出于胃腔外
CT诊断：考虑消化道穿孔，胃管在胃腔外可能。急行剖腹探查，术中见腹腔内大量黄色肠液；距回盲部190 cm处、长约30 cm肠管可见多处狭窄，质硬，其中近空肠处狭窄明显；近段肠管扩张及穿孔，最大径约1 cm，黄色肠液流出。胃管尖端顶住胃后壁至左侧腹壁，胃壁紧密包裹胃管，胃壁完整，胃周围无积液。经胃管注入空气200ml后，胃充盈良好，无漏气，排除胃穿孔。术中诊断：小肠克罗恩病合并肠穿孔。
讨论
胃后壁穿孔时，CT可显示穿孔周围胃壁水肿、增厚，小网膜囊积气、积液，呈气泡影，脂肪间隙模糊；但由于胃肠壁痉挛收缩、周围组织挤压、胃肠蠕动及胃肠内容物干扰，CT可能无法显示穿孔破口。当异物刺破胃壁时，CT可示胃壁连续性中断，黏膜下血管破裂出血，形成血肿。
分析本例CT误诊为胃肠减压致胃穿孔的原因：①CT显示胃管未卷曲，笔直孤立突出于胃腔外，胃管尖端已达左侧腹壁，周围胃壁未显影，胃壁连续性中断，膈下有游离气体，符合胃穿孔表现；②首次腹部CT检查距小肠穿孔时间较短，肠间积液较少，无气泡征；③因小肠穿孔处肠壁收缩及周围肠管包裹挤压，CT未显示穿孔处破口，无法直接诊断小肠穿孔。本例患者腹痛由下腹部向全腹部扩散，胃肠减压后无上腹部突发剧痛表现；CT显示小网膜囊间隙无气泡影、无积液，胃管周围胃壁无水肿增厚、无血肿。胃管未沿胃腔向十二指肠方向走行，也未卷曲，而是顶住胃后壁，致胃壁张力增大。胃肠减压可并发胃管位置不恰当、上消化道出血等，但并发消化道穿孔尚属少见，且穿孔部位多在基础病变部位。
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