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生物可降解支架应用进展（二）

2021.7.09

（四）IBS全降解铁基支架

聚合物的力学性能低于金属材料，为了提高聚乳酸支架的机械支撑力，通常需要增加支架梁的厚度，因此，铁合金作为新一代的生物材料，成为国内外研究的热点。铁合金具有以下优点：①生物安全性高。铁离子是细胞内阳离子，在机体新陈代谢中发挥着重要作用。②生物可降解性。铁合金在体液中容易降解。③力学性能优良。铁合金的弹性模量、拉伸强度和可塑性等力学性能均优于聚合物材料。④资源丰富，价格低廉。

高润霖院士牵头开展的IBS全降解铁基支架（先健科技）采用铁合金作为基本材料，厚度70um。该研究首次人体研究初步结果：17例受试患者的1个月靶病变失败以及面向患者的复合终点发生率均为0，且无血栓、器械或手术相关严重不良事件发生。该生物可吸收支架正在进一步临床实验阶段。

三、生物可吸收支架使用范围

目前BRS主要用于治疗原发冠状动脉粥样硬化患者的血管内狭窄，以改善患者的冠状动脉血流，预防球囊扩张后再狭窄的发生。BRS已经在简单及中等复杂程度病变中显示出良好的长期疗效。

（一）建议的使用范围：

1. 血管尺寸的限定

既往研究显示，如果在直径≤2.25mm的血管内植入BRS，发生支架内血栓的可能性明显增加。而在直径较大的血管内植入时，因为BRS的最大可扩张范围与标准直径相比不超过0.5mm，直径过大的血管植入BRS可能会导致贴壁不良的发生。因此，建议BRS应该在参考血管直径2.75mm至 3.75mm之间的病变冠状动脉内植入。

2. 钙化病变

对冠状动脉钙化病变进行预处理时往往比较困难，而且此类病变发生再狭窄或支架内血栓几率也较高。既往大部分BRS试验都将严重钙化病变列为排除标准，因此，钙化病变对于BRS植入后的结果有何影响目前尚不清楚。一些观察性研究显示，钙化病变和非钙化病变植入BRS后的结果可能相似[20]。因此，轻度钙化病变，通过切割球囊、棘突球囊、激光消融术等器械预处理后，预计能够不影响支架膨胀和支架贴壁效果时，可以植入BRS。

3. 分叉病变

对于分叉病变，BRS面临最大的挑战是対吻扩张分支导致支架变形或断裂。靶病变跨过大的分支血管（分支参考血管直径＞2.0mm，狭窄程度＞50％）时，不建议植入BRS。当分支血管直径不超过2.0mm，可以植入BRS（可以考虑主支使用Crossover单支架技术）。

4. 急性冠状动脉综合征（ACS）患者

关于BRS在ACS患者中的使用，国外文献中已有报道。BRS在ACS患者中应用的一大优势是它的小梁较宽，可能会阻止病变处血栓向远端的栓塞。其次，BRS吸收后可能会避免发生金属支架植入术后支架外血栓吸收导致的迟发贴壁不良。在临床实践中，目前建议在稳定冠心病或稳定的中低危ACS患者中考虑使用BRS。

5. 口部病变

口部病变容易产生急性弹性回缩，并且再狭窄率偏高。而既往的GHOST－EU（Gauging coronary Healing with bioresorbable Scaffolding plaTforms in Europe）注册研究显示，与非口部病变相比，口部病变植入BRS后的支架内血栓和器械相关临床终点事件有升高趋势[21]。因此，在口部病变植入 BRS时建议应用血管腔内影像学技术进行指导，并要强调严格进行规范的后扩张操作。距主支口部2mm以内的病变不建议应用BRS。

（二）不建议使用的范围

1. 不能耐受双联抗血小板治疗的患者对BRS成分——左旋聚乳酸（PLLA）、外消旋聚乳酸（PDLLA）、雷帕霉素有过敏反应的患者。

2. 左主干病变由于左主干病变的尺寸往往超过目前BRS能达到的范围，另外，很多左主干病变会累及分叉部位，因为不建议常规在左主干植入BRS。

3. 小血管病变（参考血管直径＜2.5mm），不建议在小血管内植入BRS。

4. 支架内再狭窄病变 DES支架内再狭窄仍然是目前常见的临床问题。处理再狭窄的最常规做法是应用药物洗脱球囊或再次植入DES。理论上，如果在DES再狭窄病变内植入一枚 BRS，可能会在BRS完全吸收前逐渐释放药物，从而防止再次狭窄的发生，建议DES支架内再狭窄病变参考血管直径≥3mm情况下可考虑应用BRS。但目前的相关研究均为小样本观察性试验[22]，原先植入的DES金属结构是否会影响BRS贴壁和吸收尚不清楚，在没有充分的循证医学证据证实其治疗再狭窄的疗效之前不建议在此类病变中应用BRS。

5. 高度迂曲病变由于目前上市的BRS通过性能有限，不建议在高度迂曲的病变中应用，以避免支架脱载等并发症的发生。

6. 慢性完全闭塞病变（CTO）随着CTO技术和器械的进步，开通率逐渐提高，但很多CTO病变是在内膜下通道开通的。在这些内膜下通道的节段植入BRS后可能面临的问题是支架的内皮化不全或内皮功能的缺失[23]。因此，在更多证据出现之前，不建议在CTO病变中应用BRS。

7. 冠状动脉静脉桥血管病变目前无循证证据。

四、生物可吸收支架临床使用流程

（一）靶病变的预处理BRS在植入人体前，必须对冠状动脉靶病变进行充分预处理。

在预处理时，推荐使用非顺应性球囊，按球囊/血管直径比例为1:1（或球囊比血管直径小0.25mm）的原则选择球囊直径，使用适中的压力（参照球囊顺应性表）进行扩张，最佳方法采用压力逐次增大，多次预扩张，以便建立缺血预适应。不易充分预扩张的病变，如病变处有钙化，建议先使用切割球囊、棘突球囊、激光消融术等器械进行处理，以达到理想的预处理扩张效果。

充分预扩张后残余狭窄小于40％，TIMI血流达到Ⅲ级，可实施BRS的植入。如果不能达到理想的预扩张效果，不建议植入BRS。

（二）准确测量靶血管的尺寸

测量血管参考直径之前，建议向冠脉内注射硝酸甘油1次或多次，每次100~200微克，以达到充分扩张冠状动脉、避免过低判定血管直径的目的。30秒后至少在两个正交体位造影，作为测量参考血管直径（RVD）的依据。建议利用以下三种方式测量靶血管的RVD：

1. 使用在线冠脉造影定量分析（quantitative coronary angiography，QCA）。

2. 精确目测，并通过预扩张球囊的直径进行校正。

3. 如果有腔内影像学技术条件，提倡使用腔内影像（IVUS或OCT）辅助测量。

根据测量结果，选择与靶血管直径最相匹配的BRS尺寸。如果靶血管近端和远段的直径相差较大，建议选择的支架以近端尺寸为准。如果病变远端参考血管和近端参考血管直径相差0.5mm，可能会导致近端BRS贴壁不良或远端血管损伤，因此不建议植入BRS。要选择合适的支架长度，以确保支架两端覆盖超出病变2mm左右。

（三）支架的输送和扩张释放

目前使用的BRS需要保存在低于10℃冰箱里，取出支架后观察温度警示器（又称“OK”标）是否处于正常状态。BRS系统在进入人体前，需在室温条件下静置5~10min，其后在肝素盐水中浸泡5~10秒钟。

在沿导引导丝输送支架系统至靶病变的过程中，不能暴力推送和拉拽。通过支架输送系统（球囊）上的金属标记确认支架位于合适位置。支架释放时，先用10 秒时间缓慢加压至3atm，观察支架近段、中段和远段均扩张到相同直径后，以每秒1atm的速率加压至所需压力（一般8~12atm），然后持续保压扩张 20~30秒。

当支架释放完成后撤出球囊导管时需小心操作，不能刮蹭到刚释放的支架。

（四）后扩张处理

BRS植入后，强烈推荐进行后扩张。后扩张有助于实现更优的支架贴壁效果。使用通过外径小、高压非顺应性球囊导管进行后扩张。球囊直径：参考血管直径的比例要根据病变具体情况确定。可以参考所选用的非顺应性球囊的顺应性表，来选择适当的后扩张压力，以保证支架良好的贴壁效果又不被过度扩张。建议应用高压力后扩张（＞18ATM，需要注意支架爆破压）。所选用的后扩张球囊长度不超出支架长度，并保证球囊位于支架边缘以内，避免发生边缘夹层或损伤。所选用的后扩张球囊直径最大不超过支架直径0.5mm。为保证良好的贴壁效果，后扩张之后应无明显残余狭窄（建议残余狭窄＜10％）。

（五）术后双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）

BRS植入的患者术后应当接受DAPT，以减少支架内血栓的发生。然而，目前关于DAPT的最佳时长尚不清楚。参考目前国外指南，并基于BRS的临床研究结果（NeoVas 6个月内膜覆盖率95.7％；12个月内膜覆盖率98.7％），对于稳定性冠心病患者，氯吡格雷（或替格瑞洛）的服药时间为至少12个月，阿司匹林应当长期服用。

另外，新型抗血小板药物（如替格瑞洛）是否比氯吡格雷的治疗效果更好，目前没有定论。如果患者无法耐受长期DAPT则不建议植入BRS。正在口服抗凝药物的患者目前不建议植入BRS。

五、生物可吸收支架植入患者的随访

对于植入BRS的患者，术后的长期随访意义重大。建议所有患者长期电话或心内科门诊随访。建议经济条件较好的患者可以在术后2~5年期间进行冠状动脉造影随访，提倡进行IVUS或OCT影像学复查。如果IVUS或OCT提示有严重的支架小梁断裂或塌陷入管腔，建议应用药物涂层支架进行补救性治疗。如出现心绞痛症状的患者随时进行冠状动脉造影随访。

六、生物可吸收支架的未来

生物可降解支架面临挑战：生物可降解支架具有支架吸收和血管功能恢复的特点，具有改善长期预后的潜质。在特定人群中和病变中，获得肯定的效果。然而，生物可降解支架主要应用于血管直径＞2.75mm、血管较直、无分叉、血管壁无钙化、弹性较好的患者，并未广泛应用于复杂病变，迂曲、钙化和小血管病变（2.5mm）中。因其支架支柱厚度较厚，过厚的支柱容易引起冠脉侧支的闭塞、延迟内皮化。关于可降解支架支架植入术后双联抗血小板时间问题，可降解支架降解时间为3年左右，可降解支架内皮化不代表完全愈合，支架降解中可能会导致的炎症，和血小板聚集之间可能存在互相促进的机制；所以，未来可降解支架在完全降解前，可能需要持续进行双联抗血小板治疗。随着技术的进一步改进以及手术操作的进一步完善，相信在各界的共同努力之下，在不远的将来，更多疗效与安全性兼优的BRS一定会为冠心病患者提供优质的治疗服务。生物可降解支架应用领域将会进一步扩大，但可能不能完全替代金属支架。

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