彩色多普勒超声心动图的M型法和TDI评价左室舒张功能
资料与方法
一般资料：正常对照组28例，男16例，女12例，年龄36～66岁，平均49.3岁，均为健康体检者，既往无高血压病史及明显心脑血管疾病，体格检查、心电图及常规超声心动图检查正常。冠心病组21例，男11例，女10例，年龄48～71岁，平均62.3岁，均为临床确诊冠心病患者，有心肌梗死病史或X线冠脉造影有明确的冠脉狭窄，心电图有明显ST-T异常，根据二尖瓣口舒张期血流峰值速度比值(E/A)，将冠心病患者分为两组，Ⅰ组17例，E/A＜1；Ⅱ组4例，E/A＞1。高血压组21例，男12例，女9例，年龄41～74岁，平均56.8岁，均符合1999年WHO ISH诊断标准，均排除二尖瓣、主动脉瓣狭窄及返流，及其他心血管疾病，根据二尖瓣口舒张期血流峰值速度比值(E/A)，将高血压患者分为两组，Ⅰ组16例，E/A＜1；Ⅱ组5例，E/A＞1。
仪器与方法：应用PHILIPS HD-11XE彩色多普勒超声诊断仪，患者取左侧卧位，在心尖四腔心切面，测量二尖瓣血流频谱舒张早期峰值流速(E峰)、舒张晚期峰值流速(A峰)及E/A比值。二尖瓣口舒张早期血流播散速度采用Carcia法，患者取左侧卧位，在心尖四腔心切面，探头方向尽量与二尖瓣血流方向一致，然后进行彩色M型多普勒取样(速度50mm/秒)，获得清晰图象后移动基线，改变混叠极限，在M-型图象上得到最小混叠区，取3心动周期图像，测量舒张早期彩色血流束最初红色蓝色或无彩色变换处线性节段的斜率(FPV)，取平均值。TDI测量，患者取左侧卧位，在心尖四腔心切面，在TDI模式下，将PW取样容积置于二尖瓣后瓣环，获取后瓣环清晰速度频谱图，测量二尖瓣后瓣环舒张早期峰值流速(e峰)、舒张晚期峰值流速(a峰)及e/a比值。
统计学处理：测量指标均采用X±S表示，组间对比采用t检验。
结 果
二尖瓣血流频谱E/A值在高血压与冠心病组之间比较，无显著性差异(P＞0.05)，但高血压组、冠心病组与正常对照组间比较有显著性差异(P＜0.01)。FPV、TDI在高血压组、冠心病组与正常对照组之间比较均有显著性差异(P＜0.01)。见表1。
讨 论
由于左室的舒张是一个涉及多因素的较左室收缩为复杂的生理过程，因此，左室舒张功能障碍的诊断较收缩功能障碍更为困难。目前尚无一个公认的诊断左室舒张功能障碍的量化指标。临床上目前常用脉冲多普勒超声测定二尖瓣血流充盈指标来评价左室舒张功能，但仍有一定限度。部分患者即使有严重的左室舒张功能障碍，却仍可表现为E/A＞1的“假性正常化”现象。近年来，多数学者研究应用彩色多普勒超声心动图M型技术测定左室舒张早期二尖瓣口血流播散速度(FPV)判断左室舒张功能，发现高血压冠心病和扩张型心肌病患者不仅二尖瓣血流频谱的充盈指标出现异常，其左室舒张早期彩色多普勒M型测定的血流播散速度也呈明显异常，与正常人比较具有非常显著性差异。
国外学者认为，高血压冠心病左室舒张早期充盈率降低的一个重要机制是左室心肌的舒缓性异常所致。松弛受损，二尖瓣口压差减小，引起二尖瓣舒张早期血流速度降低，舒张早期的室内压差因左室最小压快速增加而丧失，导致早期充盈血流播散速度减慢(FPV)〔1〕。从高血压组与冠心病组可以看出，左心室舒张功能降低，均可能出现二尖瓣血流频谱“假性正常化”，发生率分别为23.8%和19.0%；对于高血压组和冠心病组二尖瓣血流频谱E/A＞1，按照二尖瓣血流频谱“假性正常化”诊断标准来判断左室舒张功能降低，左心房增大；Valsalva动作后E/A＜1；肺静脉血流频谱ar波＞35cm/秒、且ar波持续时间超过二尖瓣A峰持续时间30ms；二尖瓣血流VE/TDIve＞15；TDIe/a＜1。反映左室充盈的变化指标，受到多种血流动力学因素的影响，单独应用某一指标评价左室舒张功能都可能导致偏差，根据肺静脉血流频谱的改变可以区分经二尖瓣血流频谱的“假性正常”〔2〕。但在临床检测肺静脉血流相对比较费时，而且严重二尖瓣返流时也会出现S波粗钝、D波高等假阳性。据二尖瓣舒张早期血流播散速度(FPV)在左室内的空间和时间传播规律，发现二尖瓣血流FPV相对不受左室前后负荷改变影响，是无创性估测左室舒张功能的新指标，而且操作简便〔3〕。本文中高血压组左室舒张功能异常表现为16例松弛减退，5例表现“假性正常化”，冠心病组17例二尖瓣血流频谱表现左室松弛减退，4例表现“假性正常化”，单靠二尖瓣血流频谱很难诊断舒张功能异常。在左室充盈“假性正常化”时，少量血液充盈左室，左室内压即立即升高，房室间压差迅速减小，因此血流充盈播散速度(FPV)减慢，虽然此时二尖瓣E峰速度是升高的，所以以上高血压组及冠心病组二尖瓣血流频谱“假性正常化”时，两组的FPV均明显小于正常组及正常值(45cm/秒)〔4〕，有显著性差异。故彩色多普勒超声心动图M型法测定左室舒张功能是既简便又比较可靠的方法。TDI可以作为评价左室整体功能的一种快速、准确的方法，而且应用TDI测得Ve值由于受左室充盈状况和左房压的影响较小，能较客观地评价左室舒张功能。舒张功能正常者的Ve＞8cm/秒，e/a＞1，舒张功能降低患者Ve＜8cm/秒，e/a＜1，且Ve不受前负荷的影响，在舒张功能受损时随病程加重逐渐减低。本文高血压组和冠心病组及正常组也显示此特点，高血压组和冠心病组与正常对照组相比有显著性差异，所以FPV、TDIVe、Ve/Va等指标在左心室舒张功能低下时，不出现伪正常充盈现象，因而较E/A比值更能准确的反映左室舒张功能。
