一例彩色多普勒超声诊断左右冠状动脉右室瘘病例分析
病例男，8岁。1月前体检发现心脏杂音（具体不详），无咯血、紫绀、浮肿、呼吸困难等，出生以来患者体格及智力发育较正常同龄儿童无明显异常，较易患呼吸道感染，无紫绀、晕厥、浮肿、呼吸困难等，喜蹲踞，活动耐力稍差。
口唇无紫绀，心前区稍隆起，剑突下未见异常心脏搏动，心界向左稍扩大，心前区可扪及震颤，HR90次/min，律齐有力，L2~L3可闻及4/6级收缩期杂音，无杵状指（趾），双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称可扪及。
心脏超声心动图显示：各房室腔均正常，房室间隔连续。左、右冠状动脉内径增宽，左侧内径5.5mm，右侧内径5.6mm，于右房室沟处汇合成囊状，大小约19.1mm×18.9mm，瘘入右室处内径约8.7mm，CDFI：内探及花色血流信号，与右室间可见瘘入右室的血流信号，CW：测及连续性高速湍流频谱，瘘入右室处最大流速334 cm/s，PG：45mmHg。超声提示：左、右冠脉动脉-右室瘘。
图1左冠状动脉于右房室沟与右冠状动脉汇成囊状彩色多普勒声像图。图2右冠状动脉于右房室沟与左冠状动脉汇成囊状彩色多普勒声像图。图3左右冠状动脉于右房室沟处汇合成囊状。图4左右冠状动脉于右房室沟处汇合成囊状彩色多普勒声像图。图5左右冠状动脉瘘入右室处及瘘入右室间彩色多普勒声像图。
讨论
冠状动脉瘘是一种罕见的先天畸形，是冠状动脉主干或其分支与某一心腔或大血管之间的通过瘘口或瘘血管相连接的一种解剖畸形，但也可以是冠状动脉血管成形术、胸外伤及分流术的并发症。有报道认为其在所有人群中仅占0.002%，在先天性心脏畸形中占0.13%，在冠状动脉造影人群中占0.2%～0.4%。
冠状动脉瘘的病理生理改变通常取决于引流发生的部位以及瘘口大小的变化，瘘口小则分流量小，对血流动力学影响不大，临床症状不明显。瘘口大，若分流进入右心系统，为双期连续性分流，右心负荷增加，肺血流量增多，可导致肺动脉高压。若瘘管开口于左心室时只在舒张期出现分流，若开口于左心房时则出现连续性左向右分流。
冠状动脉瘘患者多无明显不适症状，仅于体检时发现心前区连续性杂音。对部位不典型的连续性杂音患者，排除常见的动脉导管未闭、Valsalva窦瘤破裂、主肺动脉窗等病变，应考虑到本病。彩色多普勒结合二维超声心动图可对大多数冠状动脉瘘做出初步诊断，并对病变冠状动脉及其瘘口进行初步定位。本例先行超声心动图检查即诊断为左、右冠状动脉-右室瘘，并与冠状动脉造影结果一致。因此，诊断冠状动脉瘘应首选彩色多普勒超声检查，因其无创、安全、重复性强、诊断价值高。
