儿童血尿显微镜检测红细胞形态改变对诊断的意义
血尿是儿童泌尿系统疾病中常见的症状,临床对原因不明的无症状血尿的鉴别较为困难。目前对血尿的鉴别方法较多,被公认的方法大致有电镜扫描法、尿中红细胞染色法、相差法和血细胞分析仪测定尿中红细胞体积及分布曲线法。1979年国外首先应用相位差显微镜检查尿中红细胞形态。首次发现肾小球性血尿红细胞的形态多样和大小不等，而非肾小球性血尿多为形态和大小正常的红细胞，两者明显不同。经过国内外临床实验观察均肯定了它的诊断价值。但是所用的和设备难以普及应用。我们采用普通光镜检测儿童尿中红细胞形态学特点鉴别其来源。设备和操作都简便易行，适合于一般实验室应用。现将我们的研究结果报告如下。
1 材料与方法
留取早晨新鲜尿50 ml，混匀后取10 ml 倒入刻度离心管内，1 500 r/min离心5 min。待离心停止后，取出离心管，弃去上层清液，留下0.2 ml 沉淀，轻摇离心管，使尿沉淀有形成分充分混匀。取尿沉淀0.2 ml，滴到载玻片上，用18 mm×18 mm 的盖玻片覆盖。用10×40倍的镜头，观察10个视野的红细胞，从所见最低值和最高值计算平均每个视野的红细胞数，如果超过10个/HP，则进行红细胞形态分类。
2 血尿红细胞形态和数量诊断标准
2.1 血尿红细胞形态诊断标准 正常红细胞:红细胞大小、形态正常，或呈球形、锯齿形，可伴有少数红细胞影。变形红细胞：红细胞大小不等，形态多样，多伴有不同程度的血红蛋白丢失。胞浆形成单个或数个芽胞状致密物，向细胞外突出。沿红细胞内侧有颗粒状或线状致密物。面包圈样、靶样、三角样、土豆形、肾形等。大红细胞，破裂红细胞，残留多少不等的胞浆或散在形态和大小不一、多少不等、浓淡不匀的致密物。红细胞碎片可形态多样，胞浆或浓或淡，有的呈致密的小块。
2.2 血尿红细胞的数量诊断标准 有形态变化的红细胞占血尿红细胞的80%以上。变形红细胞种类在2种以上。
3 结果
我们选择了134例病人，除了具有典型的临床表现外，还进行了较详细的实验室检查或经X线腹部平片、静脉或逆行肾盂造影、CT或B超、膀胱镜、手术等证实诊断。共有肾小球肾炎64例,非肾小球肾炎70例,其中尿路感染31例,多囊肾3例,肾尿路肿瘤4例,肾盂肾炎18例,尿结石14例。经检查肾小球肾炎尿变形红细胞种类2种以上，变形红细胞数量占血尿红细胞数量80%以上者占95.1%,20%~80%的占4.9%,没有一例小于20%,而非肾小球肾炎疾病中变形红细胞的种类和所占的数量在两种以下和小于20%的占绝大多数。尿路感染占96.7%,多囊肾占100%,肾尿路肿瘤占100%,肾盂肾炎占91%,尿结石占92.9%。
研究结果表明有2种以上形态变化的红细胞占尿红细胞80%以上即可诊断为肾小球性血尿。红细胞形态2种以下,总数占尿红细胞80%以下者,即提示非肾小球性血尿。
注意事项：有些红细胞在肾脏长期滞留，受机械作用破坏或在血管内破坏形成血红蛋白尿，不能检出。规范化尿沉渣操作较为繁琐，要按步骤做。除检验人员训练有素，工作认真负责，还需对所有实验器材（标本收集器皿、）进行标准化。
4 讨论
血尿是肾脏疾病的一种常见临床症状,它是经损伤的肾小球，肾小管或尿路混入尿液的。由于血量不同，分为镜下血尿和肉眼血尿。正常儿童尿液中无红细胞或有微量红细胞。尿液常规检查，每一高倍视野应少于3个红细胞。12 h尿细胞计数红细胞数量应少于50万个或每毫升尿液中红细胞应少于8 000个。在剧烈运动后，尿中可能出现一时性的红细胞轻度增多，也可认为是正常。但如果尿中经常出现红细胞或尿沉渣镜检每一高倍视野红细胞大于3个，12 h尿红细胞计数大于50万个，则称为血尿。血尿是一种复杂的病理过程。要明确血尿的性质需要特殊的检测手段并有一定的难度。尤其是儿科病人无症状全程血尿的临床诊断，往往要借助于肾穿等检查,给病人带来一定的痛苦。最早有人使用染色法，计数每毫升尿中畸形红细胞数，来鉴别肾性与非肾性血尿。但此法最大的不足是判断标准不易掌握,主观因素多,人为误差较大。特别是尿中含少量红细胞时准确性差。1979年Birch和Fairley 等首先使用相差显微镜观察尿中红细胞形态变化来鉴别肾性与非肾性血尿,认为较好的提高了临床的诊断率。但仪器昂贵难以普及。
用普通光学显微镜检查尿红细胞形态学特点是判断血尿来源的有价值的检验方法,可以鉴别肾小球性和非肾小球性血尿。对于无症状的血尿可以缩小鉴别诊断的范围，有利于确定检查方向和选择适宜的检查方法。肾小球性血尿不需要做膀胱镜、肾盂造影、肾血管造影、肾扫描或CT检查。只需进行肾小球疾病的有关检查。只有非肾小球性血尿时，才适当地选择上述或其他检查方法。不仅可以减少病人的痛苦和经济负担，也可减少人力和物力的浪费。红细胞变形的机制还不是完全清楚。除红细胞本身病理因素改变以外，不同pH和渗透压的变化,也可导致红细胞形态的改变。研究发现：碱性（pH＞9.0）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加。出现锯齿形红细胞和棘形红细胞。酸性（pH＜5.0)尿中，红细胞脂质内层表面增加，出现可逆型红细胞或细胞溶解，破坏。渗透压较低（＜400 mmol/L)时，出现面包圈样，戒形红细胞且易溶血。渗透压较高时（＞900 mmol/L）且pH增加时，则形成锯齿形和棘形红细胞。而非肾小球性血尿主要是肾小球以下部位和泌尿通路上毛细血管破裂出血，不存在通过肾小球滤膜造成的挤压损伤，因而红细胞形态正常。来自肾小管的红细胞虽经pH及渗透压的变化作用。但因时间短暂，变化轻微，故呈均一红细胞血尿。
除以上原因外，尿中溶质的张力也可影响尿中红细胞的形态。体外试验表明尿溶液渗透压不变，但氯化钠含量增高时，红细胞形态可趋于正常。肾小管功能也可影响红细胞形态。关键部位是肾小管袢升支粗段的低渗区，如果低渗区受到损害或肾小管功能缺陷时，将影响尿红细胞形态。高血压和运动也明显影响患者的血流动力学。增加肾流量及压力。导致由肾小球逸出的红细胞数目明显增多。尿路感染时，尿液中变形红细胞形成的几率增加。其可能是由于尿液pH值的改变导致红细胞变形。肾小管间质损伤，正常的渗透压梯度不能形成。此时所产生的尿红细胞形态不至于变形呈现均一的形态。用普通光学显微镜检测尿中红细胞形态学特点。设备简单易行，可以做到早期快速。是一种非创伤性检查，为临床鉴定血尿的来源提供了可靠的诊断。
