肾移植后常见内科并发症及处理原则（二）
2.继发性肾脏病复发
包括糖尿病肾病（DN）患者移植后复发。ANCA相关性小血管炎患者术后四年内复发率为25%，其中大部分都为肾外组织发现复发病灶，真正累及肾脏的复发病例少见。系统性红斑狼疮（SLE）在移植后较少复发（复发率为2％～10%），加大免疫抑制剂用量可控制复发。过敏性紫癜性肾炎患者肾移植后5年内复发率为35%，引起移植肾失功率为11%。溶血尿毒综合征（HUS）术后的复发率各家争议较大，大部分研究认为其复发率为10%～40%，但也有研究表明其复发率极低（<5%）。AL和AA型淀粉样变的患者肾移植术后1年内肾组织内的复发率为8%～26%左右，其临床表现为蛋白尿及肾病综合征，移植肾功能缓慢丧失。
3.新发肾病移植
肾新发肾病的产生与移植肾缺血、排异损伤、免疫抑制剂的毒副作用、病毒感染等多种因素有关。肾移植术后的新发肾病需与原有肾病复发及慢性移植肾病相区别。与原有肾病复发相比，新发肾病往往发生较晚，进展较慢。新发肾病在许多情况下难以与慢性移植肾病区别开，FSGS、膜性肾病等移植后新发肾病有时就是慢性移植肾病的表现形式。肾移植后常见的新发肾病有FSGS、膜性肾病、MPGN-I、HUS等。肾移植术后新发新月体性肾炎少见，多发生于Alport综合征患者。曾有报道认为抗淋巴细胞球蛋白中存在的抗受者GBM抗体可能引发移植肾新月体性肾炎。根据不同病理类型，可以采用改变免疫抑制剂方案，此外环磷酰胺、血浆置换、激素及潘生丁等药物和技术手段联合治疗移植后新发肾炎有一定疗效。
（五）移植后肿瘤
移植后并发肿瘤的类别不仅与患者的年龄、性别、术前所患疾病的种类以及病程有关，而且与术后免疫抑制剂的类型、时间、某些病原体（特别是EB病毒）、乙肝病毒（HBV）感染等密切相关。移植后恶性肿瘤的发生率与普通人群相比明显升高。
1.常见类别
（1）移植术后淋巴组织增生性紊乱疾病（PTLD）
PTLD临床表现复杂多样，可以发生在淋巴结，也可以是淋巴结外，有两种临床类型，一种在移植后早期（<90天）发生，通常表现为EBV感染的广泛性损害；另一种表现为长期的免疫抑制剂应用，可以在移植后存在数年，通常局限在单个器官。
PTLD的治疗包括部分或全部撤除免疫抑制剂，但大多数以移植肾失功为代价。其他治疗包括干扰素、外科切除、放化疗，以及有EBV感染证据的进行抗病毒治疗。
（2）其他肿瘤
泌尿系肿瘤包括肾盂癌、膀胱癌。国外文献报道约占移植术后恶性肿瘤的20%~60%，与国内报道相似。在临床随访中，除移植肾、膀胱外，自体肾也可出现移行细胞癌，临床表现已血尿多见。对于泌尿系肿瘤，在诊断明确后应尽早切除肿瘤，并辅以化疗，同时减少免疫抑制剂剂量。皮肤、口唇部肿瘤主要为鳞状细胞癌（SCC）、基底细胞癌（BCC）、黑素瘤与混合癌。
少年肾移植受者中黑素瘤的发生率显著高于成年组。在发生转移的肿瘤患者中，成年组中绝大多数来自SCC。而在少年组患者中，各种肿瘤发生转移的机会均较高。
移植术后肉瘤发生时间较早，其中Kaposi肉瘤在成年和少年移植受体中的发生率均不低。其发病较早，在成年患者中有59%的病例主要累及皮肤和（或）口咽部的黏膜，部分累及内脏。移植后Kaposi肉瘤通过减少甚至停用免疫抑制剂或切换雷帕霉素方案，部分早期患者预后较好，但常造成移植肾失功。
原发性肝癌在成年和少年患者中的发生率也较高。以肝细胞癌为主，约38%病例血清学检查可发现HBV感染的证据。
白血病在少年组患者中多见，发病早，约占移植后肿瘤的3%。主要有急性粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、T细胞白血病和慢性粒细胞白血病。
头颈部肿瘤可以生于舌部和口底，可累及腮腺、齿龈和颚部，较少见。
脑部肿瘤发病较早。有恶性胶质瘤、胶质瘤和神经外胚层肿瘤。其他肿瘤如卵巢癌、睾丸癌、乳腺癌、食管癌、子宫内膜癌、结肠癌及肺癌等，较少见。
2.预后
约有37%的移植患者死于肿瘤，病死率较高的肿瘤有肝癌、脑部肿瘤、头颈部肿瘤及白血病等。累及内脏的Kaposi肉瘤病死率也非常高。
（六）血液系统并发症
1.肾移植后红细胞增多症
肾移植后红细胞增多症（post transplantation
erythrocytosis,PTE）发生率为10%～15%。多发生在术后1～2年内，男性多于女性，绝大多数发生于移植肾功能良好的患者，肾功能减退后PTE可自发消失。临床症状包括面赤、头痛、乏力、嗜睡、高血压等。临床上因PTE引起严重血栓性疾病的情况较少见。ACEI类药物治疗PTE有效。此外，由于吸烟、应用利尿剂等也是诱发PTE的因素，应劝其戒烟，并尽量减少利尿剂应用。
2.肾移植后白细胞与血小板减少症
肾移植后白细胞和血小板减少症多由于服用硫唑嘌呤、骁悉等免疫抑制剂引起骨髓抑制所致。治疗包括减少甚至停用上述药物，并给予维生素B4、叶酸等药物治疗。少数患者可出现急性再障样表现。
（七）消化系统并发症
1.肝功能损害
引起肾移植后肝功能损害的常见原因有：
（1）各种肝炎病毒（乙丙肝病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒等）在免疫抑制状态下活化；
（2）免疫抑制剂、抗真菌药物、降血脂药物等对肝脏的毒性作用；
（3）其他因素，如劳累，饮酒等。临床表现轻者往往不明显，可有乏力；严重者可出现皮肤、巩膜黄染、腹水、水肿、皮肤瘙痒等表现。定期肝功能和肝炎血清学指标监测对肾移植后患者非常重要。如有血清学证据提示患者肝功能损害时，应积极寻找原因，并采取减少或停用肝损药物，HBV
DNA阳性伴肝损者应及时采取抗病毒治疗，以防肝功能迅速恶化。
2.其它消化系统并发症
包括消化道溃疡及出血。以围手术期最多，洛赛克等药物治疗效果良好，必要时可使用生长抑素。急性胰腺炎发生率约为2.3%，而病死率在60%以上。移植后胰腺炎治疗原则同一般胰腺炎，但需特别注意保持水电解质平衡。腹泻大多与移植后应用的药物有关，如霉酚酸酯、他可莫司等，可考虑减少药物剂量，必要时停用或换药治疗。
（八）骨骼系统
常见并发症包括骨软化、骨质疏松和骨坏死。其中骨质疏松较为常见，而股骨头坏死为肾移植术后较为严重的并发症之一，与肾移植术后长期服用激素有关，因此对于高危患者有必要减少激素的用量甚或停用，同时补充钙剂和维生素D的治疗。当髋臼软骨明显破坏和股骨头萎陷时，需行全髋关节成形术。
（九）肾移植术后皮肤疾病
可分为增生性和感染性两类，其中增生性疾病又可分为良性和恶性两类。恶性增生性皮肤病已在移植后肿瘤一节中叙述，良性增生性疾病包括痤疮、多毛症等。感染性皮肤疾病在这些患者中也相当常见，可表现为疖、痈、脓疱、局部脓肿、丹毒、蜂窝织炎等。和细菌感染一样，皮肤真菌感染较常人更为常见和严重，可由各种类型的真菌引起。病毒感染性皮肤病常见的有单纯疱疹、带状疱疹、疣等。皮肤疾病的治疗可按照皮肤病常规处理，若皮肤病病因与抗排斥药物相关，必要时可减少或停用该药物。
