肾移植术后并发症的处理（二）
八、移植肾切除
如决定做肾切除，应对病人全身情况进行考虑。尿毒症及电解质紊乱需靠血透予以纠正，输血、抗生素应用要酌情考虑。由于移植肾术后常经历一个时期保守治疗，肾脏与周围组织、髂窝床有一定的粘连，肾周围纤维化十分严重，所以移植肾切除常需行肾包膜内切除。术中先切除肾周瘢痕，显露肾脏，切开肾包膜，找到输尿管、肾动脉、肾静脉。输尿管应游离到膀胱，切除后，膀胱应用铬肠线间断缝合。如髂外动脉行Carrel术，则最好不要拆除，因为髂外动脉的修补十分困难，要昌出血及髂外动脉结扎的风险。
肾动脉及肾静脉要用不可吸收线双重结扎，最好动脉、静脉分别结扎。切除肾脏后止血要彻底，伤口应置引流。
九、全身性并发症
（一）感染
感染是肾移植的重要并发症及死亡原因。免疫抑制药的应用降低了病人对感染的反应能力，淋巴细胞受到抑制，损害了产生抗体的能力，免疫抑制药降低了多形核白细胞对细菌感染的反应能力，这些原因都是造成病人感染的因素。当病人有正常的免疫防御机制时，对非致病菌不致引起感染，但在应用免疫药的移植患者则可导致感染。这些感染常被称为机遇性感染（opportunistic
infection）。如感染由于应用广谱抗生素，将正常菌群平衡扰乱所致，如伪膜性肠炎。对硫唑嘌呤敏感的患者可引起白细胞下降，则感染造成的威胁更大。此时应将病人隔离，采取有效的预防措施。
在临床治疗中至关重要的是对感染征象要经常保持警惕，并记住排斥和感染随时可能发生，任何病人出现不明原因的发烧，应进一步检查是否由感染造成。
胸部感染最为常见，而且较严重。胸部感染常较隐蔽，可疑病人应每天检查胸部体征及摄胸片，痰化验。如胸片可疑，应先给抗生素，直至痰培养有结果。
一些常见的特殊感染常由真菌、细菌和病毒造成。有些病例感染源很难明确，如常规检查阴性，应请细菌学或病理学专家会诊。特殊感染部位应考虑到骨髓、心脏、中枢神经系统。对这些疑难病例，应先从仔细询问病史及临床检查着手。如有脑膜炎症状应做腰穿，有明显的神经体征则做脑的CT扫描。骨髓炎少见，但在
儿童应除外，症状常不明显，无明显的骨疼，发生部位常在长骨头，可行X线造影。感染性心内膜炎常无典型的甲下出血，心脏如有可疑杂音，可做心动超声图，能显示心脏瓣膜上有无赘生物，血培养往往不易有细菌生长，常需多次血培养。
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1.细菌性感染
胸部感染可由普通病原体，如肺炎球菌或流感嗜血杆菌、病毒引起，由革兰阴性病毒如克雷伯杆菌或类大肠杆菌引起的极为少见。葡萄球菌肺炎能使病情很快恶化，胸部X线可见有多数小脓肿形成，如病情不能及时控制，可以致命，虽用支持处理，如间歇性正压通气也无用。肺结核相对少见，但如病人以前感染过结核，由于免疫抑制药物治疗，可以引起复发，应特别注意，必要时可给以预防性治疗。星形卡诺菌是一种嗜酸性病原菌，能致局限性肺炎，常有报道该菌易致脑内脓肿。
败血症相对少见，表现为高热、寒战。它常由革兰阳性细菌引起，如无有效治疗，病情发展迅速，出现衰竭症状，常需加强护理，应用呼吸机及升压措施，但很难恢复。另一暴发性感染常由顽固性梭状芽胞杆菌（Clostridium
difficile）所致。此菌在结肠繁殖，引起伪膜性结肠炎，对衰竭病人常有生命威胁，似易发生于用广谱抗生素治疗后，现已明确此病还能由病人间互相传播。移植病人如住在原有感染病人住过的病床，可致发病。梭状芽胞杆菌也可由消毒不好的乙状结肠镜传染。万古霉素是治疗伪膜性肠炎的特效药。
病人如疑为疑为细菌性感染而无药物敏感试验结果，可先选用第二代头孢菌素；如用氨基糖甙制剂，可选用庆大霉素，但要监测药物血浓度水平，以调整剂量，预防肾毒性损害。
2.真菌和原虫感染
口腔白色念珠菌感染较常见，局部应用制霉菌素有效。烟曲霉菌和组织胞浆真菌所致的肺部感染更为严重，隐球菌所致脑膜炎，这些感染用5-氟胞嘧啶（5-FC）或两性霉素B有效，但在治疗前应先明确致病菌。
卡氏肺囊虫肺炎在原虫感染中比较常见，确诊需要做病理活检，可用甲氨苄氨嘧啶和甲基异恶唑合剂（Co-trimoxazole）治疗。弓形体原虫病，蓝氏贾第虫病引起的感染在移植患者都普有报道。
3.病毒感染
由于缺乏有效的抗病毒制剂，故处理病毒感染甚为困难。病毒感染可增加排斥发生，可能由于增加了移植器官的抗原性。
（1）巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）：
CMV感染是移植单位的一个常见问题，发病率差异很大，很多移植中心认为异体肾移植受者中CMV感染率超过70%，虽然大多数病例无症状，CMV可很严重，是死亡的一大原因。在CMV阴性的受肾者，如果供肾者或以前输血者都是CMV阴性者，其发病率可降低。发病常在移植后1个月，临床特点为发热和肺部感染症状，白细胞减少，血小板明显下降，诊断由血清试验CMV滴度增高，或分离出病毒而确定。CMV如波及膀胱可由尿中培养出病毒，亦可在活检标本中找到病毒，此种感染是自身限制性的，公需要
足够的支持治疗，大多数病人可以恢复。然而在白细胞明显减少的病人中增加了机遇性感染的机会，可继发细菌、真菌的感染。在严重的病例中要停用免疫抑制治疗或放弃移植器官，以使病人有恢复的机会。其他致肺部感染的病毒包括流感、副流感和其他呼吸道敏感的病毒。
（2）皮肤的单纯疱疹及乳头状瘤病毒感染：
常致病人很大痛苦，疱疹损害也波及皮肤很大面积并累及神经，早期应用碘甙（Idoxuridine）有效。乳头状瘤病毒所致的疣可波及肛门及外生殖器，治疗比较困难，且易复发。
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（3）水痘带状疱疹所致的水痘：
对移植患者可造成严重问题，广泛的皮损可导致脑膜炎或脑炎，局部皮损在水疱期用碘甙有效，如有全身反应，可应用腺嘌呤核苷（Adenosine arabinosid）。
在70年代早期，由于病毒性肝炎流行造成一些血透或移植单位患者及工作人员的死亡，工作人员中暴发的感染是由于在肝内形成抗原-抗体复合物，造成进行性肝功能衰竭。给病人及工作人员常规检查乙肝表面抗原（HBsAg），并对血制品及供肾人进行筛选，对减少乙肝发生有很大帮助。HBsAg阳性病人应给以专门机器进行血透，或改用CAPD法腹膜透析。对于HBsAg阳性患者的移植要待全身状况稳定后进行。术前对患者及手术者采取一定的保护措施。
（二）心血管病
很多肾功能衰竭的晚期病人有广泛的 动脉粥样硬化，遇有甲状旁腺功能亢进时，可伴有血管钙化，手术更加复杂化。 吸烟对血管病不利，移植病人应戒烟。
1.高血压
在高血压患者有发生心肌梗死及脑血管意外的危险，移植后应加强监护。
肾损害，尤其是肾缺血性改变，激活了肾素-血管紧张素系统的作用，故在很多慢性肾衰的病人有发生高血压的倾向，至今虽有很多有效的控制高血压的药物，但仍有一些病人需行双侧肾脏切除，以使血压得到满意的控制。肾移植对血压影响不大，移植前病人血压正常，术后可能发生高血压，这是由于应用皮质醇类免疫抑制剂所致。移植后的血压突然升高也可能是排斥的征象，但需结合其他临床表现做出判断。移植肾有慢性排斥或变为纤维化的
小肾时可造成严重的高血压，此时亦应考虑有否肾动脉狭窄的可能性。
术后高血压可先给以利尿剂及β阻滞剂。如第一线药物不能控制血压，则应加用血管扩张药物，如肼苯哒嗪或哌唑嗪（Prazosin）。在严重病人须用血管紧张素转换酶抑制剂——硫甲基丙脯氨酸（Captopril）。
2.缺血性心脏病
严重的缺血性心脏病是移植的禁忌证，如病人近期有心脏病发作，应适当延后手术。心肌梗死是移植后的死亡主要原因之一，但应用小剂量的类固醇治疗，对心肌梗死的发生有改善作用。
3.周围血管疾病
髂血管动脉硬化往往造成手术操作上的困难，最好对50岁以上的病人在术前做血管造影。肾动脉与髂外动脉的端侧吻合可造成髂外动脉狭窄，致肢体血行障碍，于吻合时，髂外动脉只作单纯切开，即使应用Cprrel补片方法亦不要切除部分动脉壁。移植侧下肢脉搏于手术应经常检查。移植侧肢体的缺血症状，常预示即将发生髂血管阻塞，将导致肾梗死。在此情况下，应作紧急血管造影。
（三）胃肠道并发症
1.十二指肠溃疡
类固醇免疫抑制药的应用往往造成消化道溃疡。所以移植病人术后两周应考虑应用抗酸药物治疗或应用H2受体阻滞药。有十二指肠溃疡病史及内镜检阳性者，在等待肾移植前，应先做迷走神经切除及幽门成形术，或行高选择性迷走神经切除。移植后病人出现溃疡时，临床症状很少，但可突然发生大出血，黑便或穿孔。病人术后诉有消化不良者，应行胃镜检查，如有食管炎、胃粘膜糜烂、浅溃疡等表现时，应给以甲氰脒胍或雷尼替丁（Ranitidine）等药物治疗。
2.憩室病
年过50的受者憩室病可成为严重问题。急性憩室炎可以造成穿孔或腹膜炎。在应用免疫抑制药的情况下其发生率明显增高。发生腹膜炎后应积极手术处理，受累的结肠襻要外置造瘘或予以切除。横结肠造瘘同时行左髂窝引流是一种有效的措施。这种情况处理要及时，以防造成恶果。
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（四）内分泌异常
1.甲状旁腺功能亢进
甲状旁腺增生产生过多的甲状旁腺激素，在慢性肾功能衰竭的病人中是常见的。移植成功后，甲状旁腺功能往往恢复正常。但在有些甲状旁腺亢进的病人需要继续透析时，仍可有症状。另外甲旁亢导致血管钙化，这不单造成手术操作上的困难，亦影响术后血管的通畅。术后如临床仍有甲状旁腺功能亢进者，可服用Iα-羟胆钙化醇（维生素D3）。如无效则行甲状旁腺切除。
2.糖尿病
类固醇治疗使糖耐量失常，虽然不像明显的糖尿病患者出现尿糖及血糖升高，但表现为一种隐性糖尿病。故所有患者都应进行尿糖的检查，如有异常，表现亦较温和。控制饮食或口服降糖药物可控制。严重糖尿病导致肾功能衰竭者可行肾移植，但这种病人术后处理较复杂，应在有经验的单位处理。
3.胰腺炎
复发性胰腺炎与应用激素治疗有关，幸好发生率较低。当发生此种情况时应将激素改为环孢霉素A，并予以对症治疗。
（五）恶性病变
现在公认免疫系统在防止肿瘤发生方面起到很重要的作用。但是其详细的防御机制尚不明了，可能是对体内的异常细胞早期发现，并在其增殖及癌变以前将其破坏。当免疫系统被抑制时，发生某种类型恶性肿瘤的机会增加，异体移植病人淋巴瘤发生率比同年龄对照人口发生率大100倍，越是移植后比较顺利，排斥反应少者，发生肿瘤的机会越常见，可能为过度免疫抑制反应所致。各种各样的肿瘤都可发生，但皮肤癌、淋巴样肿瘤最为常见，约占所有肿瘤的1/3。在澳大利亚、新西兰皮肤癌是一个特别问题，移植后发生率很高，主要是基底细胞癌、鳞状细胞癌，和黑色素瘤，它们有很强的转移倾向，并易局部复发。治疗要根据病人情况考虑，如病变局限，可继续应用免疫抑制药物，如已有转移则应考虑停止免疫抑制治疗。
（六）应用皮质醇制剂的并发症
皮质醇的免疫抑制药在导致移植术后一系列并发症中起重要作用，皮质醇的小剂量使用或隔日给药可降低并发症的发生。
（七）骨的缺血性坏死
在初期肾移植阶段，由于长期、大剂量的应用皮质醇类免疫抑制药， 出现很多长骨头的破坏。其中股骨头是最常见的病变部位，表现为股骨头的缺血性坏死，病人行走困难、疼痛。常需进行髋关节成形，股骨头植换，以恢复病人的行走功能。
膝关节和肩关节亦常受累，但这些关节人工植换效果欠佳。皮质醇制剂亦可造成骨质疏松、脊柱压缩性骨折。
（八）白内障
据一般统计约有1/4的移植患者发生囊下白内障，但发生严重视力障碍者不多。少数造成严重后果者是发生视网膜炎，它可导致失明。
（九）皮肤改变
可出现类柯兴面孔，伴有痤疮，皮肤变薄失去弹性，皮肤经受创作后不易愈合。尤其胫前皮肤，创伤后可形成坏死及慢性溃疡，所谓移植腿。这不但延长了住院日期，而且严重者需要植皮治疗。
（十）皮质醇性精神症状
移植后精神症状可有定向力障碍、幻觉、偏执狂样妄想，但这些症状亦可由代谢因素、麻醉、手术或病人过度的紧张及环境因素所造成。当激素减低至维持量，病人进入正常环境，精神症状可消退。
