心电图分析：心室率240次/分，为何也被诊断为心房扑动

2022.2.23

急诊科会诊55岁男性患者，心悸、气短、胸部轻度不适。急诊科医师汇报患者心电图提示室上速伴快心室率240次/分，给予腺苷静推。下面是静推腺苷后的心电图。

图1 静推腺苷后心电图

追问病史：既往有阵发性房颤，平素服用氟卡尼控制节律。不伴有其他慢性病，未服用其他药物。

问题：

在本案例中使用腺苷的机制是什么，心电图提示是何种特殊类型室上性心动过速？

患者快心室律会出现什么症状？

如何预防？

心电图分析

图2 心电图分析：房扑伴7∶1房室下传，肢体导联低电压，心电轴左偏，V1、V2导联R波降低

心电图中心脏节律38次/分，第一个RR间期比随后的时间稍长。由于高度房室传导阻滞，心房扑动波以240次/分的频率清晰地显示在心电图中。房扑波在形态、振幅和时间上都是一致的，存在典型的起伏（锯齿）模式，即扑动波之间没有等电位线存在。房室传导的差异在于第一个RR间期8∶1下传与其他的RR间期7∶1下传。

QRS波群时间是正常的（0.08 s），心电轴左偏，位于0°~-30°，属于生理性的（Ⅰ和Ⅱ导联QRS波为正向，aVF导联QRS波为负向）。肢体导联QRS波低电压（每个导联＜5 mm）。QT/QTc间隔正常（440/350 ms）。

使用腺苷的机制

腺苷通过与A1受体相互作用诱导房室结组织超极化，从而降低cAMP水平和增加细胞钾离子外流，腺苷终止室上性心动过速的前提是房室结作为其折返环的一部分。在本例心电图中，快速心室率掩盖了心房波动，腺苷通过诱导短暂的房室结阻断，揭示了潜在的心房波形，从而诊断出导致心律失常的病因。在本例中扑动波在下壁导联为正向或负向，在V1导联为正向。扑动波频率为240次/分，比典型房扑频率稍低，这可能是氟卡尼减慢传导的结果。因此，这位患者是典型的Ⅰ型特征心房扑动。

虽然患者接受氟卡尼治疗心房扑动，但在使用抗心律失常药物治疗过程中再次出现心房扑动的情况很常见。这些药物稳定心房肌从而消除微折返环，被认为是治疗心房扑动的药物。另外，这位既往存在房扑的患者有可能发展为房颤，抗心律失常药物的使用往往可以预防房扑转为房颤。

房扑时心房率通常为260~320次，在这个频率下正常房室结无法进行1∶1下传。生理性心脏传导阻滞会导致传导增量比（2∶1，3∶1，4∶1，等等），心室率亦伴随心房率改变（1/2，1/3，1/4，等等）。Ⅰ类药物，特别是ⅠC类药物氟卡尼、普罗帕酮通过延迟快反应动作电位0相上升速度来减慢传导，并减慢折返环传导速度进而减缓心房扑动速率。当房扑频率降低，房室节存在较少的隐匿性传导，此时更容易发生1∶1传导，这种情况似乎可以解释患者脉率240次/分的原因。

如何预防？

腺苷的半衰期约为6 s，所以心电图会呈现短暂的心脏传导阻滞，1∶1房室传导可能复发。β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂用于控制快速心室率，当患者有房扑时，应长期服用β受体阻滞剂并加用氟卡胺来预防房室1∶1传导。氟卡尼的选择应是考虑现有心房扑动的诊断，对于治疗方面的选择包括氟卡胺的剂量增加，并加用另一种抗心律失常药物，或考虑射频消融治疗心房扑动。

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