浅谈高频超声在深Ⅱ度烧伤患者磨痂术中的应用
深Ⅱ度烧伤目前仍是烧伤外科治疗的重点及难点，保守治疗因需多次换药，不同程度增加患者的疼痛，并且创面易感染加深，愈合后会增加瘢痕的发生率，影响外观及正常生理功能。磨痂术是近十几年来烧伤外科开展的治疗深Ⅱ度创面的方法，可以有效去除坏死组织，保留间生态组织，促进创面愈合，缩短病程[1]。然而，深Ⅱ度烧伤的深浅不一，浅的接近浅Ⅱ度，深的则临近Ⅲ度[2]。已有研究表明，Ⅱ度烧伤诊断的准确率为50%～60%[3]。创面过深行磨痂术会增加手术难度，降低手术成功率，无法完全磨除坏死组织。
目前对烧伤深度的诊断大部分主要依靠有经验医师主观上的判断，存在一定误差；在客观诊断方面则以病理组织学检查作为烧伤深度诊断的金标准，但该方法具有区域局限性和创伤性且耗时较长，耽误最佳手术时机。由于具有低穿透性和高精确性的特点，成像频率大于15
MHz的高频超声目前应用于观察皮肤不同层次的解剖和组织结构学特征，也广泛应用于各种皮肤疾病的辅助诊断中。成像频率大于20
MHz的高频超声具有更好的图像分辨率，被用于表浅组织结构的检测[4]。
本研究将22 MHz高频超声与磨痂术相结合，探讨深Ⅱ度烧伤患者创面磨痂术前后皮肤组织结构和血流信号变化及其与愈合时间的关系，以期为磨痂术在临床的应用提供客观的影像学依据。
1 对象与方法
1.1 入选标准
纳入标准：性别、年龄不限，伤后24 h内入院，病情平稳，未出现休克等症状，肉眼观察创面以红白相间为主。排除标准：合并中重度吸入性损伤者，合并心、肝、肾功能不全及糖尿病等慢性基础疾病者，使用免疫抑制剂者，孕期、哺乳期患者，化学烧伤者。
1.2 临床资料
2015年3月—2016年3月，笔者单位收治符合入选标准的深Ⅱ度烧伤患者26例，均行磨痂术。患者中男13例、女13例，年龄3～69岁，包括电弧烧伤10例、火焰烧伤4例、热液烫伤12例，烧伤总面积5%～45%TBSA，深Ⅱ度面积3%～40%TBSA。每例患者选择1处面积较大且便于对比诊疗结果的创面进行后续研究，部位以四肢居多，其中上肢8处、下肢7处、头面部6处、躯干5处。
1.3 检测方法
使用MyLabOne型高频超声设备(意大利百胜集团)，以SL3116线阵探头、二维成像频率22
MHz、多普勒频率14.3 MHz，对患者磨痂术前、术后即刻及术后1、3、5、7、10、14、21
d创面皮肤组织结构和血流信号进行检测。于术前对患者健侧正常皮肤进行相同操作并记录以作正常对照。(1)二维模式检测：用耦合剂形成封闭声窗，通过探头将图像呈现在图像区域中上部分以清楚显像皮肤层组织结构，检测深度设定为皮下15
mm，通过回声观察皮肤组织结构，待图像清晰后停帧，保存图像。(2)彩色多普勒模式检测：设定检测深度为皮下15 mm，彩色增益G
60%，血流量程＋0.7～-0.7 cm/s，取样框面积94.5
mm2。将探头与皮肤接触，待血流信号稳定后，停帧保存图像。根据记录的血流信号，应用高频超声配备软件MyLab
Desk测量血流信号面积，计算血流信号百分比，即血流信号面积÷取样框面积×100%。图像测量3次取均值。
1.4 分组与创面观察
根据术前创面血流信号百分比与正常皮肤血流信号百分比的差异程度，将患者分为无明显降低组19例和明显降低组7例。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均大于0.05)，见表1。记录2组患者创面愈合时间。
表1 2组深Ⅱ度烧伤患者一般资料比较
1.5 统计学处理
计量资料以±s表示，采用SPSS 22.0统计软件进行分析，行重复测量方差分析、LSD检验(软件自动略去该统计量值)、t检验和χ2检验。对26例患者术前创面血流信号百分比与创面愈合时间行Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 皮肤组织结构
2组患者术前正常皮肤表皮层呈连续平滑线状强回声，真皮层回声弱于表皮层，真皮-皮下组织分界呈较真皮层强的不连续线状回声，逐渐过渡到皮下组织。无明显降低组患者术前创面表皮层呈不连续的不光滑线状回声，回声弱于正常皮肤表皮层；真皮-皮下组织分界未见明显异常。术后即刻及术后1
d，未见表皮层线状强回声，表皮层完全脱失；真皮层及皮下组织回声较术前未见明显改变，真皮层表面平整伴有真皮浅层部分磨失，但真皮组织总体保存较完好。术后3、5
d可见表皮层呈不连续线状强回声，不连续表皮层再生。术后7、10 d可见表皮层呈部分连续线状强回声，部分连续表皮层再生。术后14
d，再生的表皮层厚于正常皮肤表皮层且呈不光滑线状强回声，厚度不均匀。术后21
d，再生的表皮层厚于正常皮肤表皮层，呈较光滑线状强回声，厚度较均匀。
明显降低组患者术前、术后即刻及术后1
d，创面表皮层和真皮层组织结构与无明显降低组大体相似，但真皮-皮下组织分界回声呈不同程度减弱；术后3、5
d未见表皮层线状强回声，未见表皮层再生；术后7、10 d可见不连续表皮层再生，呈不连续线状强回声；术后14、21
d可见表皮层呈部分连续线状强回声，部分连续表皮层再生。
2.2 血流信号百分比
无明显降低组患者术前、术后即刻、术后1
d创面血流信号百分比高于明显降低组(P<0.05或P<0.01)，其余时相点2组患者创面血流信号百分比相近(P值均大于0.05)。与组内正常皮肤比较，无明显降低组患者术后即刻、术后1
d创面血流信号百分比明显升高(P值均小于0.01)，其余时相点创面血流信号百分比无明显变化(P值均大于0.05)。明显降低组患者术前创面血流信号百分比明显低于组内正常皮肤(P<0.01)，术后各时相点创面血流信号百分比与组内正常皮肤相近(P值均大于0.05)。见表2。
表2 2组深Ⅱ度烧伤患者各时相点创面血流信号百分比比较(%，x±s)
2.3 创面愈合时间及其与血流信号百分比的关系
无明显降低组患者创面愈合时间为(16.2±2.5)d，短于明显降低组的(30.9±2.9)d(t＝12.67，P<0.01)。26例患者术前创面血流信号百分比与创面愈合时间呈明显负相关(P<0.01)。见图1。
图1 26例深Ⅱ度烧伤患者磨痂术前创面血流信号百分比与创面愈合时间呈明显负相关，r＝-0.77，P<0.01
2.4 典型病例
患者男，32岁，既往身体健康，因右前臂电弧烧伤后1 h余入院。入院时，创面表面可见表皮坏死、部分脱失，少量稀薄分泌物并伴异物，部分创面散在少量清亮水疱，创面基底以红白相间为主，未见明显瓷白色创面；创面湿润，感觉稍迟钝，痛觉较敏感，皮温无明显降低，烧伤总面积约为5%TBSA，深度为深Ⅱ度。入院后，给予适当清创，用涂有纳米银外用抗菌凝胶的凡士林油纱覆盖创面并包扎。患者于伤后24
h内全身麻醉下行磨痂术。高频超声示术前正常皮肤表皮层明显的连续平滑线状强回声，真皮层回声弱于表皮层，真皮-皮下组织分界呈较真皮层强的不连续线状回声，逐渐过渡到皮下组织(图2A)；各层组织血流信号正常(图2B)。术前创面表皮层失去正常组织结构特征，表现为不连续的不光滑线状回声，回声弱于正常皮肤表皮层，真皮-皮下组织分界未见明显异常(图2C)；真皮层及皮下组织内散在活动性血流信号较正常皮肤无明显减弱(图2D)。术后即刻及术后1
d，未见表皮层线状强回声，表皮层完全脱失，真皮层及皮下组织回声较术前未见明显改变，真皮层表面平整，部分伴有真皮浅层磨失，但真皮组织总体保存较完好(图2E)；真皮层及皮下组织可见散在活动性血流信号不同程度明显增多(图2F)。手术完成后，继续用涂有纳米银外用抗菌凝胶的凡士林油纱覆盖创面后包扎。术后3、5
d，可见表皮层呈不连续线状强回声，明显不连续表皮层再生(图2G)；血流信号情况与正常皮肤接近(图2H)。术后7、10
d，表皮层呈不连续线状强回声，明显部分连续表皮层再生(图2I)；血流信号情况与正常皮肤接近(图2J)。术后14
d再生的表皮层明显厚于正常皮肤表皮层且呈明显不光滑线状强回声，厚度不均匀(图2K)，肉眼见创面已基本愈合，仅剩残余小创面；血流信号未见明显改变(图2L)。术后16
d，创面完全愈合。术后21
d完全连续表皮层生长，再生的表皮层明显厚于正常表皮层且呈较光滑线状强回声，厚度较均匀(图2M)；血流信号未见明显异常(图2N)。
图2 高频超声检测上肢电弧深Ⅱ度烧伤患者部分时相点正常皮肤及创面皮肤组织结构和血流信号情况。2A.术前正常皮肤表皮层呈明显的连续平滑线状强回声，真皮层回声弱于表皮层，真皮-皮下组织分界呈较真皮层强的不连续线状回声，逐渐过渡到皮下组织；2B.术前正常皮肤血流信号正常；2C.术前创面表皮层呈不连续的不光滑线状回声，回声弱于正常皮肤表皮层，真皮-皮下组织分界未见明显异常；2D.术前创面真皮层及皮下组织内散在活动性血流信号较正常皮肤无明显减弱；2E.术后即刻创面表皮层完全脱失，真皮层表面平整，部分伴有真皮浅层磨失，但真皮组织总体保存较完好；2F.术后即刻创面真皮层及皮下组织可见散在活动性血流信号不同程度明显增多；2G.术后3 d创面明显不连续表皮层再生；2H.术后3 d创面血流信号情况与正常皮肤接近；2I.术后7 d创面明显部分连续表皮层再生；2J.术后7 d创面血流信号情况与正常皮肤接近；2K.术后14 d创面再生的表皮层明显厚于正常皮肤表皮层且呈明显不光滑线状强回声，厚度不均匀；2L.术后14 d创面血流信号未见明显改变；2M.术后21 d创面完全连续表皮层生长，再生的表皮层明显厚于正常皮肤表皮层且呈较光滑线状强回声，厚度较均匀；2N.术后21 d创面血流信号未见明显异常
3 讨论
由于超声诊断具有实时性、分辨力高、无创性、及时获得等特点，已被广泛应用于临床多种疾病的辅助诊断，其中高频超声主要应用于皮肤成像、胃肠追踪及血管成像领域。
近年来的临床研究结果表明，磨痂术可有效去除坏死组织，尽可能保留正常真皮组织及间生态组织，并促进间生态组织向正常活性组织转化[5]，阻断了深Ⅱ度烧伤创面的溶痂进程，降低了深Ⅱ度烧伤创面感染加深及全身感染的可能性，减少并发症的发生[6]。磨痂术还能缩短创面愈合时间，减少住院天数[7]，减少换药次数，减轻患者痛苦[8]，同时还可在一定程度上降低瘢痕增生概率，从而减少因瘢痕增生引起的功能部位活动受限[9,10]，并降低色素沉着的发生率[11]。
本研究结果显示，应用22
MHz高频超声对深Ⅱ度烧伤患者磨痂术前后创面皮肤组织结构和血流信号进行检测，可以观察深Ⅱ度烧伤创面的超声影像学特点和磨痂术后创面愈合过程的变化。无明显降低组患者术前创面真皮-皮下组织结构无明显改变；术后3
d可见部分不连续再生的表皮层，血流信号基本接近正常水平；术后14
d再生的表皮层厚于正常皮肤表皮层且呈不光滑线状强回声，厚度不均匀。而明显降低组患者术前创面真皮-皮下组织结构不同程度改变，虽然术后3
d血流信号基本接近正常皮肤水平，但未见再生的表皮层；术后愈合时间明显长于无明显降低组。由于磨痂术过程中反复摩擦，可以改善微循环，减少血流淤滞和微血栓的形成，因此，2组患者术后即刻血流信号不同程度增加，但随着坏死组织的清除，炎症反应的降低，血流信号在术后3
d基本恢复正常。
对26例患者磨痂术前创面血流信号百分比与创面愈合时间的相关性分析表明，两者存在明显负相关。提示术前血流信号百分比无明显降低者，创面愈合时间短于血流信号百分比明显降低者。已有研究表明，烧伤程度轻的患者皮温无明显降低[12]，微循环不同程度充血，微血流量增加，血流信号不同程度增加或无明显减少。烧伤程度重的患者由于微循环血栓的形成，皮温明显降低，血流信号明显减少[13]。综上笔者推测，术前血流信号无明显降低、术后创面愈合时间短的烧伤程度轻。由此可见，磨痂术前后应用高频超声，可以在主观观察的基础上，更加客观地评价创面组织变化。
本研究显示，高频超声可以完成二维模式下对皮肤组织结构和彩色多普勒模式下对真皮深层及皮下组织血流信号变化的检测，可为深Ⅱ度烧伤患者行磨痂术提供客观的影像学依据。然而，目前高频超声在烧伤外科领域的研究相对较少，超声成像由于受当前成像频率等技术的限制，测量深度暂无法精确到0.1
mm[14]。此外，皮肤血流信号变化不如深静脉稳定，很难保证在最短时间内精确测量出血流信号参数，且目前还无法完全精确检测到皮肤层内微血流信号变化，还有待进一步研究。
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综述
