心脏瓣膜置换合并冠脉搭桥手术麻醉体会
目前心脏瓣膜病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病患者日益增加，同期行心脏瓣膜置换和冠脉搭桥术成为这类患者的主要治疗手段，同期手术必然增加手术难度及手术时间，延长心肌缺血时间，降低手术后的并发症及病死率，己成为相关领域关注的热点。本文就我院2015年4月收治1例心脏瓣膜置换合并冠脉搭桥手术的麻醉体会报告如下。
1.临床资料
患者，男，59岁，因冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，左室后支、左前降支、右冠三支病变）；风湿性心脏病：二尖瓣中度狭窄并中度关闭不全拟在全麻浅低温体外循环下行冠状动脉三支病变搭桥术，二尖瓣置换术。患者自诉胸闷，气喘，步行两楼即感乏力，ASAIII~IV级；患者有10多年糖尿病史，血糖水平11.2~13.4mmol/L，糖化血红蛋白12.3%。术前心电图提示：窦性心律不齐，HR75次/min，多导联ST-T改变；心脏超声提示：二尖瓣中度狭窄并关闭不全，EF40%，左心房前后径48mm，左心室前后径72mm。
患者心脏体积较大，心衰明显，经心内科抗心衰治疗稳定后手术。手术当日，患者入手术室后常规监测BP、HR、SpO2、ECG后全麻诱导气管插管，行动静脉穿刺置管术后手术开始，手术开始即泵注米力农3mL/h。术中以芬太尼、七氟烷维持麻醉。手术切口经胸骨正中切口，显露心脏后在中低温（28±2）℃体外循环下手术，体外循环时间265min，升主动脉阻断时间157min。低温冷停跳液关注心脏停跳后，取左下肢大隐静脉行主动脉和左室后支、左前降支、右冠脉吻合术及二尖瓣瓣膜置换术。
在心脏自动复跳，手术265min的时候患者血压不稳定，平均动脉压55/30mmHg左右，给予米力农5mL/h，肾上腺素5mL/h，硝酸甘油5ug/（kg•min），多巴胺8ug/（kg•min），30min后患者血压无明显改变，心内注射间羟胺1mg及尼卡地平0•8mg，肾上腺素及多巴胺增加剂量，查血糖17.4mmol/L，予胰岛素6U/h泵注，此时患者心肌收缩力仍较弱，查血气提示：pH7.26，PO2 37mmHg，HCO 17.8mmol/L，K3.83mmol/L，Ca1.36mmol/L，cBase-8.3，Hct31%，立即补钾、钙，纠正电解质紊乱，输血补充血容量。
体外循环减流量80%后，患者心缩力仍较弱，心率110次/min左右，平均动脉压50mmHg，无法停机。遂予手术结束后立即安装IABP（主动脉球囊反搏），反搏比例1:4，术后送回SICU。在SICU第1天及第2天，患者生命体征不平稳，予血管活性药物维持血压，IABP1:4，术后第3天开始血管活性药物逐渐减量，IABP调整至1:3，至第5天后，血管活性药物完全停用，IABP拆除。15d后患者痊愈出院。
2.讨论
2.1风湿性心脏病
风心病是风湿性炎症过程导致心脏一个或多个瓣膜损害的疾病，表现为心脏瓣膜狭窄或关闭不全，在我国，风心病占心血管疾病发生率的70%左右，随着心脏外科体外循环和心肌保护技术的不断发展，心脏瓣膜置换术虽仍有一定的死亡率，但其风险性逐渐降低。然而，严重的风心病会导致患者心功能不全，心脏严重受损的患者，对手术的各种应激（如麻醉、体外循环、药物的使用等）反应较差，耐受不好，可诱发和加重心脏衰竭，而风心病患者心脏扩大，心胸比率增加，会加重患者肺功能不全，导致肺瘀血，肺间质水肿，气体弥散功能障碍等，同时，肝肾功能也受心肺功能的影响，引起能量吸收、转化、代谢障碍，内分泌、电解质紊乱等，最终使多器官功能障碍，降低患者手术耐受性，增加手术的风险。
因心脏瓣膜的退行性变，冠状动脉粥样硬化性心肌缺血，导致缺血性二尖瓣关闭不全的发病率逐年上升，心脏瓣膜病和冠状动脉搭桥手术的治疗，成为外科领域的热点话题。风心病患者本身心肌耗氧量增加，而冠脉病变制约并加深心肌氧供需平衡的矛盾，二者恶性循环，加重心肌的缺血缺氧以心肌纤维化，心脏负荷增加。Kalmar等报道，心脏瓣膜手术同期合并冠脉搭桥手术，患者死亡率为11%~16%。且老龄患者常合并高血压、糖尿病、肾脏疾患等，手术耐受性差，手术难度及风险极大，属风心病患者施行心脏瓣膜置换手术的高危人群。
2.2麻醉管理
冠心病合并心脏瓣膜疾病的患者，通常病情较重，术前易发生心力衰竭，心功能III~IV级且合并糖尿病，经内科治疗后心衰虽有改善，但手术风险仍然较大。此例患者如若不行手术，则自然生存率较低，须经手术改善生存质量，延长患者生命。而患者同期行冠状动脉搭桥术及二尖瓣置换术本身就是一项高风险、高难度的复杂手术，术前准备时应常规评估心肺及肝肾功能，充分考虑术中可能存在的危险，对于存在的合并症应当尽量予以治疗及纠正。此例的这些措施，大大增加了患者对手术的耐受程度，降低了手术风险。对于有肝肾功能不全的一类患者，术前应维持电解质平衡，特别注意血钾水平。术前左室射血分数<35%，并伴有严重心功能不全的患者，术中发生心血管意外的几率大大增加，手术应慎重。
IABP作为一项操作简单，并发症少的有创技术，能有效的增加心肌血流灌注，广泛应用于心肌缺血及心脏术后低心排的患者。有报道发现IABP可增加患者心排量17%，增加主动脉内压20%，降低左房压约30%，改善患者的冠状动脉灌注压，从而有效及时的预防心肌缺血的发生，降低术后心血管事件的发生率，对心功能的改善有重要意义。此例患者为冠心病三支病变，病变弥漫，心肌缺血范围广，术前有心衰病史，术后心率增快，血压低，使用血管活性药物后血压仍一直处于较低水平，心功能恢复不良，符合心脏手术后低心排出量综合征的表现是典型的IABP适应证。虽然术后通过及时安装IABP，使患者心功能逐渐恢复并痊愈出院，但对于术前严重心功能衰竭的患者，建议预留IABP，便于术后左心室的复苏治疗，降低手术风险。
术前合理使用镇痛镇静药物，如吗啡、咪唑安定等，使患者意识稍模糊，消除患者对手术的紧张恐惧感，降低心肌氧耗。术中血压和心率的稳定，是降低心肌氧耗的关键，因此，术中应选用对循环影响小的药物，维持患者血流动力学稳定，同时要考虑冠心病和瓣膜狭窄对心率减慢的要求，也应兼顾瓣膜关闭不全造成反流应适当增加心率的作用。使心率维持在一个合理的范围内。
此类手术一般手术时间较长，主动脉阻断时间也较长，手术开始时可使用硝普钠或硝酸甘油泵注，降低心脏负荷。此例患者术前有心衰，故手术一开始即使用米力农3mL/h泵注，以降低患者心脏负荷，利于心肌保护。在患者复温，体外循环停机后应使用多巴胺或肾上腺素泵注，增加心肌收缩力，使心脏功能逐步恢复正常。必要时安装心脏起搏器及IABP。目前，也有术者提倡在患者心脏不停跳的情况下行冠脉搭桥术，远心端吻合后再阻断升主动脉，心脏停跳下行瓣膜置换术，可减少升主动脉阻断时间，减少心肌缺血，降低体外循环的心肌再灌注损伤。同时，应减少术中各种刺激带来的不良反应，以免加重心脏负担，不利于术后心脏功能的恢复。
风湿性心脏病是心脏手术中较为常见的一类，对于麻醉医师而言，严格掌握手术指征，术前充分了解病史，评估患者的麻醉手术风险，完善的术前准备及术中良好的管理，是保证麻醉安全的关键。
