二尖瓣机械瓣膜置换术后腰椎手术患者围手术期卡瓣...
二尖瓣机械瓣膜置换术后腰椎手术患者围手术期卡瓣诊治分析
1.病例资料
1.1 一般资料
患者女性，40岁，身高155 cm，体重76 kg，BMI31.6 kg/m2，因“腰痛伴右下肢疼痛8个月余”入院。既往2010年因风湿性心脏病在我院行人工二尖瓣机械瓣膜置换术，术后口服华法林（生产批号：20171095，Orion Corporation，芬兰）抗凝，患者自诉心脏术后恢复良好。入院诊断：① 腰5/骶1椎间感染；② 人工二尖瓣置换术后。
1.2 术前访视
术前检查：体温38.7 ℃，心率94 次/min ，呼吸频率18 次/min，血压125 mmHg/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 96%。患者无心慌、胸闷和呼吸困难，术前已停用华法林，使用低分子肝素（生产批号：J20180036，Sanofi-Aventis France，法国）桥接抗凝13 d，复查凝血国际标准化比值（international normalized ratio, INR）0.89，心脏超声示：人工二尖瓣置换术后，左房增大，人工二尖瓣位置正常，三尖瓣、主动脉瓣局限性反流，射血分数（ejection fraction,EF）73%。拟在全身麻醉下行经后路腰5/骶1病灶清除+髂骨植骨融合内固定术。
1.3 麻醉操作与术中处理经过
患者入室后开放两路外周静脉通路，常规监测心率105 次/min，血压101 mmHg/60 mmHg，SpO2 93%，行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。给氧去氮5 min后开始诱导：分别给予患者咪达唑仑（生产批号：20181108，江苏恩华药业有限公司）3 mg、依托咪酯（生产批号：18103035，B.Braun Melsungen AG Mistelweg 2.12357 Berlin，德国）14 mg、舒芬太尼（生产批号：81A11101，宜昌人福药业有限责任公司）20 μg，意识消失后静脉注射罗库溴铵（生产批号：181102，浙江仙琚制药股份有限公司）50 mg，使用肌松药物2 min后气管插管。全身麻醉诱导过程中有创动脉血压波动在98~116 mmHg/58~70 mmHg，心率89~110 次/min。
麻醉维持：2.5%七氟醚（生产批号：17121531，上海恒瑞医药有限公司）、持续泵注瑞芬太尼（生产批号：80A10191，宜昌人福药业有限责任公司）0.2 μg·kg−1·min−1。体位变换为俯卧位后患者血压波动在70~80 mmHg/45~52 mmHg，心率维持90~100 次/min。当SBP<90 mmHg时静脉注射去氧肾上腺素（生产批号：07180801，上海和丰制药有限公司）20 μg，血压不能维持，持续0.5 μg·kg−1·min−1静脉泵注维持血压90~105 mmHg/50~65 mmHg，心率80~103 次/min。
术中手术医师在打开椎板行椎管减压过程中出现一过性心率骤升至170 次/min，血压下降至72 mmHg/49 mmHg，停止操作1 min后恢复，手术医师随后行椎管减压、取髂骨、cage植骨植入和椎体融合直至手术结束。术中给予6%羟乙基淀粉130/0.4（生产批号：81LM202，北京费森尤斯卡比医药有限公司）10 ml·kg−1·h−1及复方电解质（生产批号：TL8112211-2，四川科伦药业股份有限公司）10 ml·kg−1·h−1，晶胶比为2∶1。手术历时4 h，液体总入量1 950 ml，排尿量900 ml，出血量200 ml。
术毕患者恢复仰卧位，血压122~148 mmHg/64~89 mmHg，停用血管活性药物，20 min 后患者清醒，心率132~155 次/min，带气管导管呼吸频率23~30 次/min，SpO2 95%~99%，听诊双下肺闻及湿啰音，吸出少量粉红色痰液，予以头高位，呋塞米（生产批号：1804114，河南润弘制药股份有限公司）10 mg静脉推注，西地兰（生产批号：170603，成都倍特药业有限公司）0.2 mg稀释至20 ml缓慢静脉推注，吗啡（生产批号：180610-2，沈阳第一制药有限公司）5 mg静脉推注，右美托咪定（生产批号：1811121，四川国瑞药业有限责任公司）0.4 μg·kg−1·h−1 持续泵注镇静，带气管导管送入ICU。
1.4 术后情况
入ICU后复查床旁胸片示：双肺感染，肺水肿待排，心影不大。心脏彩超示：左房增大，人工二尖瓣位置正常，后瓣未见明显摆动，瓣口流速明显增快。D二聚体：8.15 mg/L。处理措施：持续镇静、血管活性药物维持循环、利尿剂降低心脏容量负荷。术后6 h 患者心功能急剧恶化，血压下降，心率减慢至30 次/min，予以肾上腺素（生产批号：180201，重庆迪康长江制药有限公司）1 mg静脉推注、胸外心脏按压抢救，患者心率和血压恢复。术后8 h患者再次出现心率、血压持续下降，抢救治疗。最终，患者因急性心功能衰竭抢救无效死亡。
2.分析与讨论
心脏瓣膜置换术后的患者再次手术的风险明显增加，包括术中出血、血栓形成、卡瓣、急性心力衰竭等。目前尚未见文献报道关于瓣膜置换术后患者行腰椎手术的风险和并发症，结合本例患者术前心脏超声、INR值及病情变化过程，血栓形成导致卡瓣的可能性大。以下将从四个方面进行讨论：
第一，体位因素。患者是经后路的腰椎手术，需要俯卧位完成，俯卧位时患者的心脏指数和左室顺应性降低。原因是静脉回流受阻和胸腔压力增加，且这种改变与患者的年龄、BMI、心脏或呼吸系统疾病呈正相关性。该患者BMI 31.6 kg/m2，俯卧位（使用U形垫）时腹腔及胸腔压力增加，从而导致静脉回流受阻，回心血量减少进一步使血压降低。
第二，麻醉因素。术前禁饮使血液黏滞度增高，麻醉及手术过程中儿茶酚胺释放增加，会导致患者的血液流变学改变，促进血小板聚集，从而加速血液凝固。此外，全身麻醉使髂静脉的血流减少50%、外周血液淤积，也有导致血栓形成的风险。该患者术中低血压时间较长，易致血液淤积，是血栓形成的高危因素。
第三，手术因素。术中骨科医师在进行椎体操作中发生脂肪微小栓子入血可能，但术中未使用经食管超声检查，不能明确。第四，患者因素。既往有瓣膜置换手术史，且BMI高。在手术结束仰卧位时，患者出现急性心力衰竭、肺水肿的表现，床旁心脏超声提示人工二尖瓣后瓣未见摆动，明确是卡瓣。卡瓣是瓣膜置换术后发生的最严重且病死率较高的并发症，血栓形成导致的人工瓣膜障碍病死率接近10%。导致卡瓣的常见原因包括不规律抗凝或抗凝不足引起的血栓形成和瓣膜周围组织过度生长覆盖瓣周或瓣口的瓣膜组织翳。
血栓形成发生部位主要在左心房，导致二尖瓣功能障碍为主，而瓣膜组织翳发生以主动脉瓣居多。因此，瓣膜置换术后患者需常规抗凝治疗，抗凝指标INR值维持在1.5~2.5较为适宜，而该患者腰椎术前INR值0.89，明显低于目标值，有血栓形成的高风险因素。卡瓣首先的诊断方法是经食管心脏超声，能从不同角度清晰显示人工瓣膜，可明确人工瓣膜功能异常的原因和人工瓣瓣周的病理改变，还可通过对俯卧位患者心脏瓣膜功能、心室壁动度、心房充盈程度快速评估，从而减少术中低血压的持续时间，改善患者预后。
若存在经食管心脏超声检查禁忌证，也可使用经胸心脏超声观察机械瓣的位置、瓣叶的活动角度，以及通过测量跨瓣压差来判断是否有机械瓣膜功能异常。卡瓣患者再次瓣膜置换手术的病死率超过30%，病情危急、全身状况急剧恶化的患者手术风险将成倍增加。
总结经验教训：
① 人工机械瓣膜置换术后患者是血栓形成的高风险人群，术前需评估外科手术部位、出血风险的大小来决定术前是否停用抗凝药物。若术前停用抗凝药物需使用低分子肝素桥接治疗，可降低患者围手术期发生血栓形成的风险。桥接治疗时间≥5 d时需要监测INR值并维持在1.5~2.0，预防术中出血的同时避免因替代抗凝不足导致血栓形成。同时，对于人工机械瓣膜置换术后大于5年的患者，术前是否需要常规增加经食管超声检查，以充分评估瓣膜功能和瓣周的病理改变，需要更多的临床研究来证实。
② 瓣膜置换患者需俯卧位手术时，要考虑体位对心功能和胸腹腔压力的影响，俯卧位患者静脉回流受阻会增加血栓形成的风险。俯卧位对人工瓣膜的功能是否有直接影响，有待于更多的病例数据验证。
③ 对于手术时间长、BMI高、有血栓形成可能的患者，在麻醉后放置食管超声对心脏血流、瓣膜功能及瓣周情况进行实时监测，从而有利于早期诊断和治疗。
④ 临床上，若心脏瓣膜置换术后患者出现呼吸困难、心慌胸闷不适等症状时，应考虑卡瓣可能，及时进行超声检查明确病因并早期采取治疗措施，从而最大程度降低患者的病死率。另外，骨科手术中椎体或长骨干操作时，脂肪栓塞的可能性也要考虑。
