胎儿心脏介入手术麻醉单中心临床病例分析-2
3.讨论
随着医疗技术发展和社会需求，临床上胎儿手术干预病例数量正在不断增长，对胎儿麻醉的要求也不断提升。孕妇妊娠16周疼痛，就有可能自胎儿外周受体传递至大脑皮层，该传递系统在妊娠26～30周发育较完全，这与FCI时机相重合。经母体-胎盘循环实施胎儿麻醉，有利于减轻胎儿潜在疼痛，减少恶性刺激的应激反应，保证FCI术顺利进行。由于胎儿肝脏不成熟、胎儿生理循环特殊性及胎盘血流量变化，胎儿麻醉药物药代动力学仍不十分清楚。
本研究中主要采用七氟醚吸入辅以丙泊酚和舒芬太尼静脉麻醉方法。丙泊酚蛋白结合力高，经胎盘转运至胎儿体内与白蛋白结合，其游离浓度并不明显升高，胎儿对丙泊酚具有持续代谢能力，可被迅速代谢清除，临床应用＜2.5mg/kg诱导剂量安全有效。舒芬太尼作为一种阿片受体激动剂，大剂量应用可导致母胎血流动力学不稳定和胎儿心肌抑制。
研究发现孕妇静脉输注舒芬太尼获得轻微镇静时，经胎盘途径便可使胎儿体位获得理想固定。七氟醚作为一新型吸入性麻醉药，其高脂溶性和低分子量使之能快速通过胎盘，效果确切，吸入低浓度七氟醚对新生儿呼吸无显著抑制作用。
国内外研究报道应用硬膜外麻醉或脊髓-硬膜外联合麻醉实施FCI术，胎儿需额外给予肌内注射芬太尼、维库溴铵或罗库溴铵、阿托品以确保完全阻断胎儿应激反应，而胎儿复苏干预和心室功能不全发生率并无明显减少，更重要的是无法完全消除孕妇紧张情绪，腹壁紧张度较高，可影响手术进行。胎儿麻醉关注的焦点问题是孕妇和胎儿安全。术中应避免孕妇麻醉过深，密切监测孕妇生命体征，采取适当预防措施，控制液体入量，确保母胎间循环稳定。
本研究术中维持孕妇平均动脉压60mmHg以上，保证胎盘正常血供灌注，以降低术中可能的胎儿心力衰竭；孕妇接受小剂量七氟醚联合舒芬太尼，对孕妇血压、心率影响波动小，辅以喉罩辅助通气，无低氧发作和误吸发生。Wohlmuth等研究发现孕妇术后恶心发生率为29.8%，腹痛发生率为36.2%，2名孕妇出现宫缩，无胎膜早破，无重大麻醉相关并发症（吸入反应、过敏反应、心力衰竭、牙齿损伤、喉损伤、意识或缺氧性脑损伤），无孕妇死亡。
本研究结果与其基本一致。本研究中采用的麻醉方法在孕妇手术中应用较为广泛，其特点为药物剂量小、手术时间短、对孕妇和胎儿有较高安全性。麻醉剂对胎儿心血管系统有直接抑制作用，尤其是应用高浓度挥发性药物时。胎儿宫内窘迫是麻醉最危险并发症，因此维持孕妇正常血压、氧合对子宫胎盘灌注至关重要。Rychik等研究发现胎儿手术中心室功能不全发生率为60%，心动过缓发生率为11%，房室瓣膜反流率为19%～35%，7%胎儿发生严重心血管事件。
国外研究发现37例经介入干预胎儿中31例接受药物复苏治疗，均获得痊愈。目前胎儿复苏给药途径包括经脐带血管、肌肉注射及心腔内给药。脐带血管内给药能确保复苏药物立即进入胎儿循环，但有胎儿、脐带和胎盘穿刺出血风险，也可能导致脐带血管痉挛，影响胎儿灌注。肌内注射是在超声导引下将穿刺针插入胎儿四肢或臀部肌肉，虽出血风险减少，但无法估计药物从肌肉进入循环的时间，可能延误复苏。
本研究中采用心腔内给药途径快速有效，给药部位选择右心房，9例心率下降胎儿均迅速恢复正常，无手术麻醉直接相关胎儿死亡，与国外研究报道相一致。对于麻醉诱导后即出现心率较基础心率下降明显胎儿，阿托品可作为穿刺前预防措施以提升基础心率，有助于显著抵消刺激和缺氧引起的胎儿迷走神经反应，确保术中操作顺利进行。
术中出现心动过缓可通过心内注射肾上腺素复苏治疗。结合本中心后期临床经验，术中出现胎儿心率下降较为常见，需在操作停止后评估，部分胎儿即可恢复正常，可避免药物复苏。如果胎儿胎龄＞28周，必须在术前讨论胎儿救治问题，在初始复苏和药物复苏均无效情况下，孕妇和家属强烈要求继续救治，则采取紧急分娩，进行新生儿复苏。
综上所述，七氟醚、舒芬太尼和丙泊酚静吸复合全身麻醉方法在孕妇中应用较为成熟，孕妇围手术期循环情况稳定，无严重并发症发生。该麻醉方法在FCI术中有效、可行。胎儿心动过缓为常见并发症，术中及时有效干预是手术成功关键。胎儿麻醉作为一新的快速发展领域极具挑战，仍然存在的争议有待进一步研究解决。
来源：王葵亮,王敦亮,罗刚,泮思林.胎儿心脏介入手术麻醉单中心临床经验[J].介入放射学杂志,2021,30(02):123-126.
